REPUESTOS EQUIVOCADOS Y ERRORES DE NAVEGACIÓN : EL CASO DEL VUELO 1153 DE TUNINTER.

Una situacion bastante grave es cuando se tiene que mandar a mantenimiento a un avion para cambiarle algo, si este cambio se hace de manera correcta no pasa nada... pero si se lleva a cabo con ligereza y sin cuidar si la pieza es la adecuada pasan cosas graves, muy graves.


Esta es la situacion que se dió en un avion tunecino que llevaba a turistas italianos, es la historia del vuelo 1153 de Tuninter.


Es el 6 de Agosto de 2005, nos hallamos en el aeropuerto internacional de Bari, en Bari, Italia., en las rampas de salida está un aparato de turbohélice bimotor, es un avion de la armadora franco-italiana ATR, el aparato es modelo ATR-72-202 cuya matricula es la TS-LBB.


A los mandos de ese avion estan ya el capitan Chafik Al Gharbi y como primer oficial va Ali Kebaier Lassoued, ambos estan a la espera de que sus 35 pasajeros italianos suban a bordo guiados por los 2 sobrecargos que van de turno ese dia.


Es de tarde, el aparato recibe autorizacion para salir a pistas de despegue, se eleva listo para cumplir el que seria el vuelo 1153 con destino al aeropuerto de Djerba-Zarzis, en Túnez, es un vuelo relativamente corto que atraviesa parte del Mar Mediterráneo.


Todo marcha de acuerdo al plan, el aparato se comporta bien y las comunicaciones con el control de Bari no barruntan nada fuera de lo común... hasta ahora.


Súbitamente el motor del lado izquierdo se detiene de manera inexplicable, el primer oficial Lassoued lo notifica al capitan Gharbi y dan la voz de alerta a Bari, entre tanto llevan a cabo el listado de reinicio del motor dañado esperando que vuelva a la vida, para eso hacen descender al avion a una altitud de 17 000 (volaban a 23 000 en ese momento).


Unos minutos despues y aún en medio de la lista de reinicio del motor detenido el otro motor del lado derecho tambien agoniza y se detiene. los pilotos se miran sorprendidos, ahora ya no tenian fuerza, ¿qué iban a hacer?.


Vuelven a llamar a Bari para decir que no tienen ninguno de sus dos motores, en Bari escuchan sorprendidos la noticia y empiezan a darles indicaciones sobre cómo llegar al aeropuerto mas cercano que en ese momento era el de Palermo, en la cercana isla de Sicilia.


Uno de los pasajeros era tunecino y trabajaba para Tuninter como ingeniero de vuelo, sólo que en ese dia no estaba de servicio, ofrecio sus servicios para tratar de ayudar a los pilotos, llega a la cabina de mandos y siente que los pilotos no estaban precisamente en control de la situacion, como el ingeniero de vuelo al entrar dejase la puerta de cabina de mandos abierta varios de los pasajeros llegarian a escuchar que tanto el capitan como el primer oficial estaban asustados y haciendo oracion, aquello los asustó mucho.


El control aereo de Bari les indicaba que en ese momento tendrian buen viento de cola que los podria ayudar a llegar a Palermo, pero en el susto que los pilotos tenian no llegarian a captar la importancia de esa informacion, seguian tratando de reiniciar los motores una y otra vez.


En cierto momento vieron a unos barcos que estaban por allí, comunican a Bari que podrian amarizar para elevar sus posibilidades de ser salvados, pero al empezar a tratar de hacer la maniobra de amarizaje comenet un error, se alejan de esos barcos, los pilotos creian que los tripulantes de esos navíos los habian visto pasar volando bajo.


El capitan ordena a los sobrecargos que preparasen a los pasajeros para el amarizaje, hacen la demostracion de colocarse los chalecos salvavidas pero el terror se habia adueñado de los pasajeros, el pandemónium era total.


Sintiendo que las opciones se les habian terminado los pilotos hacen lo unico que les quedaba, ponen la proa del avion unos 9º hacia arriba para evitar en lo posible que el golpe en el agua fuera violento, el aparato se posa y se parte en tres.


Los que lograron sobrevivir empiezan a nadar en busca de algo que flotase, y sólo quedaba la seccion media donde van las alas del avion, allí se reúnen los sobrevivientes incluidos el capitan Gharbi y el primer oficial Lassoued, ambos están gravemente heridos, el ingeniero de vuelo que trataba de ayudarlos murió.


Los minutos pasaban y no se veian a las lanchas salvavidas que creian les mandarian los barcos que acababan de pasar, y mientras tanto el control de Bari al haber perdido comunicacion con el vuelo 1153 manda a avisar a los servicios de guardacostas de Italia para ir en busca del avion perdido.


Un helicoptero de la armada italiana se presentó al lugar descrito por los controladores aereos y se halla que habia una parte del avion flotando con algunos heridos, rapidamente manda pedir auxilio y logran salvar a 23 personas, los pilotos incluidos, desgraciadamente los otros 16 murieron.


Se inician las investigaciones encabezadas por la Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo (ANSV o Agencia Nacional para la Seguridad en los Vuelos), tenian que averiguar las causas del desastre, y empiezan por rescatar la única pieza que flotaba en alta mar, la seccion media.


Mientras tanto se rescatan los cuerpos de los que fallecieron en la tragedia y son trasladados a Italia en donde, en medio del dolor de los familiares, fueron sepultados.


Ya en tierra los investigadores se abocan a averiguar los primordial, qué fue lo que causó la caida del aparato, y una vez que los pilotos se recuperan de sus heridas son interrogados, el capitan Gharbi es cuestionado acerca de cuanto combustible tenia en el momento en que sus motores se detuvieron, y declaró que el indicador mostraba que tenia unos 1800 kilos de combustible en las alas.


Aquello era un tanto desconcertante, porque si el problema fuese de falta de combustible entonces habria que averiguar por qué la seccion media de las alas estaba flotando en el mar, si como decia el capitan Gharbi tenian 1800 kilos entonces se notaria en el mar una mancha aceitosa y la seccion media se hundiria, no tenia sentido.


Los demas restos del aparato estaban hundidos a unos 1500 metros de profundidad, asi que los marinos italianos tenian que rastrearlos, porque entre esos restos estaban las siempre vitales grabadoras de datos de vuelo y de voz de cabina de mandos, habia que recuperarlas.


El primer oficial Lassoued es interrogado tambien por el asunto del combustible y recordó que no hubo alarma de falta de combustible, sólo una luz indicadora de baja presion del flujo de combustible a los motores.


Aquello seguia sin tener sentido pero poco a poco se veria que al final de cuentas la causa mas probable era la falta de combustible, pero los investigadores tenian que probar que así fue.


Para eso se basarian en otro incidente de un avion al que se agotó el combustible en pleno vuelo, se trataba de un Airbus A-330 canadiense de la aerolinea Air Transat que en Agosto de 2001 planeó hasta la isla de Terceira por un problema en una manguera rota a causa de una reparacion defectuosa, aquella investigacion trajo a la luz que habian piezas que se intercambiaron y que no concordaban.


Pero primero tenian que averiguar si acaso el sistema de alimentacion de los motores estaba funcionando bien al momento del accidente, se revisan los motores y no se halla nada comprometedor, los sistemas de alimentacion estaban en orden.


Los investigadores revisan entonces el historial del aparato siniestrado, para saber qué le habia pasado previamente, y se hallan con algo revelador, un dia antes del vuelo trágico el capitan Gharbi habia hecho un vuelo corto con ese mismo avion y se halló que el indicador de combustible estaba fallando en una de sus dos pantallas, asi que lo reportó a mantenimiento y estos se hicieron cargo de la situacion.


En ese entonces Tuninter volaba dos tipos de avion ATR, el ATR-72 y el ATR-42 que es mas pequeño, para el modelo ATR-72 el indicador de combustible es el modelo TK:2500 y para el ATR-42 es el TK:2250, ambos indicadores tienen exactamente el mismo tamaño, asi que de una u otra forma estas piezas embonarian en sus respectivos compartimientos... pero no son intercambiables entre un modelo de avion y otro, el reporte de los trabajadores de mantenimiento mostraba que para el ATR-72 siniestrado habian puesto un indicador TK:2250, habian cometido un costoso error, pero no se habian dado cuenta.


Pero una cosa era el reporte de mantenimiento y otra era ver si efectivamente ese era el indicador, así que los investigadores vuelven al mar para hallar la seccion de cabina y lo logran ubicar, y una vez recuperada esa seccion vieron que el indicador era uno de tipo TK:2250, los habia sentenciado a volar con un indicador erróneo.


Al momento de reportar la falla el indicador de combustible mostraba, antes de ser cambiado, unos 790 kilos de combustible en las alas, luego del cambio mostraba ahora 3 100 kilos, por eso cuando el capitan Gharbi vio esa cifra creyó que lo habian reabastecido, pero jamás halló el recibo de reabastecimiento en la cabina, nunca hubo reabastecimiento y que se sepa nunca reportó cuánto combustible le marcaba el indicador antes de ser cambiado para efectos de verificación, y así despegó a Bari.


Llegando a Bari y como seguia la confusion de cuanto combustible tenian el capitan ordenó se le diera al avion un poco mas de combustible para compensar en parte lo que habian gastado en ese corto tramo de Djerba a Bari, agregaron unos 400 kilos y al momento de despegar de Bari según el indicador deberian tener unos 2 700 kilos... que no tenian, en realidad tenian 540 kilos.


El vuelo 1153 sale pues a cumplir su ruta con dos pilotos que no sabian bien a bien lo que estaba pasando en los tanques de combustible, y entonces se enfrentan a todo ese panorama de sucesos que los mandó al mar.


Los investigadores ahora deben averiguar si era posible llegar a Palermo sin combustible y volando con viento de cola como el que habia ese dia, para eso se logró recuperar la grabadora de datos de vuelo y se la llevan a la armadora ATR en Francia para introducir todos esos datos en un simulador de ATR-72, y se hallaron con algo revelador, las hélices no fueron configuradas para volar en planeo.


La configuracion de las hélices para planeo es una maniobra en que las aspas se cambian de posicion, esa posicion es conocida como de bandera, es decir, las aspas se ponen de canto para ofrecer menor resistencia al aire, y ademas se echan hacia atras, así pueden planear, al mismo tiempo se debe reducir la velocidad de planeo a unos 255 kph que, en el modelo ATR-72 es la velocidad óptima de planeo para evitar la resistencia al aire.


Ninguna de las dos maniobras se llevó a cabo por parte de los pilotos tunecinos, ya con ese dato los investigadores entonces hacen el mismo vuelo en el simulador para ver si volando sin motores y con viento de cola y haciendo todas las maniobrtas adecuadas podrian llegara a Palermo, el resultado fue afirmativo, sí se podia llegar a Palermo, claro está, si los pilotos no hubiesen perdido el tiempo intentando reiniciar los motores y se hubieran cerciorado de no despegar sin el papel de reabastecimiento, así hasta quizá se hubieran dado cuenta de que algo estaba muy mal con el avion antes de ponerlo en el aire.


La grabadora de voz de cabina de mandos reveló lo que ya se sabia por parte de los pasajeros sobrevivientes, que los pilotos estaban asustados y hacian oraciones, lo cual demostraba que ya habian perdido el control de la situacion.


Los investigadores dieron su veredicto final: la causa de la caida del aparato tunecino fue un indicador de combustible inadecuado al modelo de avion al cual se le instaló, al mismo tiempo estuvo el hecho de que tanto el capitan Gharbi como el despachador de vuelo de Djerba faltaron a su deber al hacer que el vuelo 1153 saliera sin comprobar cuánto combustible tenía antes de la reparación y si existía algún recibo de reabastecimiento, tambien se dio el hecho de que los pilotos no sabian a qué estaban enfrentandose al quedarse sin motores, debieron asumir que se les habia agotado apenas fallara la maniobra de reinicio de motores en lugar de tratar de reiniciarlos una y otra vez.




Los familiares de quienes fallecieron en la tragedia reaccionaron con indignacion al saber de toda esta cadena de fallos en Tuninter, y presentaron demandas, se sabe que Tuninter pagó unos 20 mil euros a cada sobreviviente y pariente de algún fallecido.


El gobierno de Italia prohibió durante un tiempo a Tuninter volar desde y hacia su territorio luego del desastre, posteriormente volverian a volar pero ya con otro nombre, Sevenair.


El hecho de que la aerolinea desapareciera para renombrarse Sevenair obedeció a la serie de reestructuraciones que se llevaron a cabo luego de la caida del vuelo 1153, todo el personal, tanto aereo como de mantenimiento fue sometido a actualizaciones para evitar otra tragedia como la vivida ese dia.


Tambien a la armadora ATR se le llamó la atencion en el sentido de cambiar el tamaño de los indicadores de combustible, ahora se frabrican de diferentes tamaños para evitar el intercambio inadvertido.


En Marzo de 2009 el capitan Gharbi fue sentenciado por un tribunal italiano a 10 años por homicidio involuntario, al primer oficial Lassoued se le dieron 8 años de prision, al igual que el mecánico que cambió el indicador del avion y el despachador de Djerba tambien fue sentenciado por nó verificar si efectivamente se hizo algún repostaje de combustible.








Fuentes:

---Wikipedia, La Enciclopedia Libre en version en ingles.

---Aviation Safety Network.








Imagenes:

---Avion ATR-72-202 de Tuninter matricula TS-LBB siniestrado, tomado de www.airliners.net

---Mapa del sitio de la caida del vuelo 1153, tomado de commons.wikimedia.org

---Aspecto de la seccion media flotando en el mar, rescate de esa seccion, cadaveres custodiados por oficiales carabinieri italianos, detalle de un cadaver entre los restos que flotan, familiares de las victimas usando camisetas con fotos de sus seres perdidos, tomados de La Reppublica Palermo.it








Video:

---Documental del National Geographic "Mayday catastrofes aereas" episodio"Amarizaje forzoso" tomado de Tu.Tv.