ENTRE UNA FALLA Y UN ERROR HUMANO: EL CASO DE VUELO 431 DE KENYA AIRWAYS.

La aeronave siniestrada (www.pbase.com).

La combinación tanto de fallo electro-mecánico de una aeronave y de error mismo de los pilotos nos lleva a un desastre que se pudo haber evitado si se diera el mantenimiento adecuado a los sistemas vitales de una aeronave moderna, al mismo tiempo hay que ver de qué criterios se basan los manuales de operación de las aerolíneas para que su personal operativo trabaje como debe de ser y no en suposiciones de peligro que no existen.


Este caso es uno de esos en donde por desgracia una falla se combinó con un error de apreciación de los pilotos y llevó a la muerte a todos los ocupantes de una aeronave que apenas estaba en fase de despegue y elevación, veamos qué le sucedió al vuelo 431 de Kenya Airways.


Kenya Airways es la aerolínea de bandera de la República de Kenia, país enclavado en la zona centro-oriental del Continente Negro y bañado por el Océano Índico, esta aerolínea nace en Febrero de 1977 y ciertamente como toda aerolínea ha tenido su cuota de incidentes, había tenido hasta antes de esta tragedia únicamente dos incidentes que no cobraron vidas ni dejaron heridos, dentro de los estándares exigentes de la aviación mundial, Kenya Airways estaba considerada como de las aerolíneas mas seguras de África.


El 30 de Enero del 2000 era un día mas en la rutina de trabajo en Kenya Airways, y una de sus aeronaves estaba por hacer despegue del aeropuerto internacional Félix Houphouët-Boigny, en Abidján, Costa de Marfil., tendría escala en el aeropuerto internacional Murtala Muhammed, en Lagos, Nigeria., y destino final en el aeropuerto internacional Jomo Kenyatta, en Nairobi, Kenia.


La aeronave que haría este recorrido era un bimotor a reacción A310-304 algo corto y regordete, pero muy valorado para vuelos de mediano a largo alcance, especialmente si no requería llevar muchos pasajeros, de allí el aspecto regordete de la aeronave ya que además es un modelo tipo wide body o fuselaje ancho, esta en especial tenía por matrícula la 5Y-BEN, y estaba bautizada como Harambee Star (Estrella de Harambee), estaba a la espera de que subieran sus pasajeros que en este caso eran 169.


Una tripulación de 10 personas se haría cargo de este vuelo, al frente de los mandos de esta aeronave estaban:


---El capitán Paul Muthee, keniano de 44 años de edad, con experiencia de mas de 11600 horas de vuelo, pero cuyas horas las había hecho en una variedad de aeronaves tales como el Boeing 737 en series 200 y 300, tambien tripuló aeronaves Fokker tipo 27 y 50, ademas de aeronaves pequeñas, en realidad en el Airbus A310 que tenía entre manos tenía experiencia probada de solo 1664 horas, mucha experiencia en este tipo de avión no tenía.

---El primer oficial Lázaro Mutumbi Mulli, de 43 años, tambien keniano, con experiencia previa de casi 7300 horas de vuelo, de las que casi 5770 de ellas eran en el modelo A310, en otras palabras, el primer oficial tenía casi 5 veces la experiencia en este tipo de avión que el capitán.


Y ambos tenían algo en común, muy poca experiencia en despegues y aterrizajes en el aeropuerto de Abidján, tenían 4 aterrizajes y, hasta ese momento, 3 despegues, estaba por hacer el cuarto despegue de su vida desde ese aeropuerto.


Es curioso, pero ese despegue sería el último de sus vidas y la de la mayoría de sus pasajeros, solo que nadie lo sabía...


Eran las 21:08 GMT cuando el Harambee Star corre por la pista impulsado por la potencia de sus motores gemelos General Electric CF6-80C2A2, todo está de acuerdo a lo esperado, se hace la elevación del morro y la aeronave abandona el suelo, pero apenas a un minuto después y mientras hace elevación buscando altitud de crucero ocurre algo inesperado, empieza a caer al Océano Índico, apenas a 2 kilómetros de la costa desaparece, se da inicio el protocolo de desastre y de inmediato despachan unidades acuáticas de rescate, en la línea costera tambien hubieron quienes vieron el desplome y usando sus propias lanchas de motor y se logra de inicio el rescate de 7 personas vivas, otro superviviente, un francés, se las arregló para nadar mas de 1.5 kilómetros hasta la costa y allí fue rescatado.


Acabarían por hallar a 12 supervivientes, por desgracia, dos de ellos morirían a causa de sus heridas en el hospital, quedando únicamente 10 supervivientes, todos los demas, los 10 tripulantes y los restantes 167 pasajeros murieron en el impacto, con los que murieron en el hospital el saldo siniestro quedó en 169 personas, para Kenya Airways este resultó ser el primer accidente trágico de su hasta ese momento impecable historial de seguridad, la directiva de la aerolínea estableció de inmediato un centro de crisis en el Hotel Nairobi Intercontinental de Nairobi, tanto para atender a la prensa como a los familiares de quienes murieron y de quienes quedaron heridos.


Ahora quedaba establecer qué le había pasado al vuelo 431, el Ministerio de Transportes de Costa de Marfil se hace cargo de las averiguaciones contando con la valiosa ayuda de agencias extranjeras como la francesa Bureau d'Enquêtes et d'análisis pour la Sécurité de l'Aviation Civile (Buró de Averiguaciones y Análisis para la seguridad en Aviación o BEA por sus siglas en francés), y la canadiense Transportation Safety Board (Buró de Seguridad en el Transporte o TSB por sus siglas en inglés), todos ellos estaban analizando y en búsqueda de los grabadores FDR de datos y CVR de voces de cabina, peritos de la BEA hallarían ambos grabadores, ahora tocaba a la TSB analizarlas para saber qué le había pasado al vuelo 431.


Tanto dentro del grabador de voces como del de datos hallaron algo inusual, durante las maniobras de carrera de despegue se escucha lo rutinario, pero a apenas a dos segundos de haber abandonado el suelo y a solo 300 pies de altura (91.5 metros) se escuchó una alerta de entrada en pérdida o stall seguido de la vibración de la columna de mandos, es entonces que se escucha al primer oficial quien era quien llevaba e despegue preguntar: ¿Cual es el problema?, al mismo tiempo había empujado adelante la columna de mandos intentando aterrizar de nuevo, el tren de aterrizaje no se había retraído aún, cayeron unos 100 pies en esa maniobra, entonces el primer oficial pidió permiso a su capitán desconectar la alerta de stall.


Entonces el sistema GPWS (por Ground Proximity Warning System o Sistema de Alerta de Proximidad a Tierra) suena, indicando que se hallan peligrosamente bajos, sin embargo suena muy poco dado el hecho de que al alerta de stall tenía prioridad, pero allí otra alerta que tambien empezó a sonar, esta era de exceso de velocidad u overspeed,
de acuerdo al grabador de datos, la aeronave estaba con los flaps y los slats extendidos a 15° y tenían velocidad de 210 nudos por hora (388.5 Kph), para el gradop de extensión que guardaban las alas esto era peligroso.


Para entonces, el capitán cayó en la cuenta de que no iban a ninguna parte mas que al mar, gritó entonces a su primer oficial quien llevaba el depegue: ¡sube!, el primer oficial jaló hacia atras su columna de mandos intentando subir a la aeronave, pero no le alcanzó.

Dos aspectos de los restos en el mar (www.baaa-acro.com).

La aeronave estaba en una zona de fondo marino de entre los 40 a 50 metros de profundidad, el rescate de los cadáveres fue penoso, se sabe que a 43 de ellos no se les pudo identificar, aquí queda la lista de cuales eran las nacionalidades de quienes viajaban en la aeronave:


---84 de Nigeria.
---20 de Kenia.
---8 de la India.
---5 que quedaron momentáneamente identificados como de Congo, pero no puede saberse a ciencia cierta.
---5 de Uganda.
---4 de Madagascar.
---3 de Senegal.
---3 de Togo.
---2 de Canadá.
---2 de Costa de Marfil.
---2 de Etiopía.
---2 de Francia.
---2 de Ghana.
---2 de Irán.
---2 de Malí.
---2 de Países Bajos (estos eran tripulantes de KLM que trabajaban asociados a Kenya Airwyas.
---2 de Filipinas.
---2 de Ruanda.
---2 de Estados Unidos.
---2 de Zambia.
---1 de Bélgica.
---1 de Burkina Faso.
---1 de Burundi.
---1 de Chad.
---1 de Guinea.
---1 de Gambia.
---1 de Irlanda.
---1 de Liberia.
---1 de Mauritania.
---1 de España.
---1 de Tanzania.
---1 de Zimbabue.
---1 que no pudo identificarse a plenitud.


En total 169 víctimas mortales de 33 nacionalidades.


Tras las investigaciones, el Ministerio de Transportes de Costa de Marfil emite su reporte en idioma francés, la BEA hace lo propio en inglés, haciendo un resumen, esto es lo que ocurrió:


---Apenas a dos segundos de haber despegado suena una alerta de stall, esto se interpreta por la investigación como una falla de sistema.

---El primer oficial que en ese momento llevaba el despegue pone a la aeronave en descenso de acuerdo a políticas de alertas prioritarias de Kenya Airways.

---El sistema GPWS que pudo haber salvado el vuelo no suena mucho dado que en ese momento el sistema de alertas de stall estaba activado.

---Debido al descenso al que se sometió a la aeronave empieza a sonar una alerta de overspeed.

---Siendo de noche y volando sobre el mar es casi nula cualquier referencia visual para darse cuenta de qué estaba pasando o cómo estaba volando el avión, quedando esto como desorientación espacial.

---Nunca se nota que se aumente potencia en los motores, si la situación de alerta de stall estaba en desarrollo se debieron empujar los aceleradores hacia adelante exigiendo potencia máxima, no se hizo así.

---Si, como los pilotos creían, existía la posibilidad de tener entrada en pérdida, debieron entonces hacer maniobra TOGA (Take Off/Go Around), esto es, acelerar a fondo los motores, retraer los frenos aerodinámicos, nivelar las alas, reducir el cabeceo de la aeronave, nada de esto se hizo.

---Se hace mención de la manera en que la aerolínea capacitaba a los pilotos y de que en el manual de procedimientos de cabina de mandos de Kenya Airways se mencionaba que siempre se debía atender cualquier alerta que saltara en cabina de mandos.

---En consecuencia, y atendiendo los procedimientos autorizados por la aerolínea, los pilotos hicieron lo que todo el tiempo creyeron debían hacer, algo que pudo haberles salvado la vida no se hizo, y era el haber consultado el radio altímetro para saber exactamente a qué altitud estaban al momento de intentar cabecear hacia abajo intentando ganar impulso ante la entrada de la hipotética pérdida del aparato, esto se debió haber hecho cuando el sistema GPWS sonó una vez.

---La velocidad de la aeronave al momento de despegar era la óptima, en consecuencia, todo el asunto de la alerta de stall era falso, la alerta estaba dando mala información, de allí toda esta confusión que provocaría esta tragedia, había un sistema que estaba dando problemas y nunca se atendió debidamente.


Los investigadores recomendaron entonces a Kenya Airways (de hecho, a todas las aerolíneas en el mundo) que debían atender los falsos llamados de alerta de cualquier tipo, debían cambiar los procedimientos en los manuales de operatividad en la aerolínea y pedir a los pilotos que, ante una alerta, de cualquier tipo, debían consultar sin demora sus instrumentos para verificar esa alerta.


Kenya Airways acabaría pagando indemnizaciones a los familiares de al menos 60 pasajeros nigerianos fallecidos, se les compensó con 130 míl dólares estadounidenses en la época del accidente, y es que todos esos nigerianos no tenían que estar allí en ese vuelo.


Me explico, todos esos nigerianos venían procedentes de otro vuelo desde Dubai, en los Emiratos Árabes Unidos., tras haber hecho compras libres de impuestos, ya en Nairobi que era hasta donde llegaba el vuelo desde Dubai abordarían el vuelo 430 con destino a Lagos, en Nigeria (era el mismo avión siniestrado haciendo round trip)., que era la escala en el vuelo de ida, pero llegaron directo a Abidján, en Costa de Marfil., tras haberse desviado el vuelo a causa de un fenómeno meteorológico conocido como harmattan.


El harmattan es un viento que sopla en el invierno del Hemisferio Norte, se origina en el sur del desierto del Sáhara en dirección al Golfo de Guinea, es un viento seco que cuando sopla recoge partículas del desierto mismo y las transporta a distancias considerables, esto trastorna la vida de quienes viven en las zonas afectadas y, desde luego, los aviones no pueden volar en esas condiciones ya que los motores pueden salir afectados por el polvo desértico que el harmattan lleva consigo, se sabe que el harmattan es tan poderoso, que puede llegar a bloquear la luz del Sol a veces por días enteros, dando el aspecto de una pesada niebla, los efectos han sido registrados incluso hasta la parte norte del Continente Americano (Canadá, Estados Unidos y México), hasta donde se sabe que llega el polvo del Sáhara, cruzando el Océano Atlántico, así de poderoso es el harmattan.

Aspecto de un "harmattan" (The Accra Report).

Por esa razón, los nigeriano no pudieron bajar en Lagos ya que el harmattan estaba afectando la zona de Nigeria y tuvieron que llegar hasta Abdiján, a la espera del vuelo de regreso en lo que las condiciones mejoraban, y cuando esa noche por fin despegaron para volver a casa en el vuelo 431 (el de regreso), no sabían que el Destino les había preparado una cruel trampa gracias a una malévola jugada del harmattan, irónico, ¿no?.




Fuentes:

---Wikipedia en inglés

---Aviation Safety Network.

---www.tailstrike.com