SISTEMAS DE AVIACIÓN: CUANDO EL MANTENIMIENTO FALLA.

Ingenieros de mantenimiento trabajan en un motor GE90 de un Boeing 777 (forums.jetcareers.com).

Hoy he querido hacer una pausa y deseo hacer un repaso a todo lo que hasta ahora se ha visto en este espacio que, como siempre, no solo es mío, sino también de todos y cada uno de ustedes que hacen el favor de leer y comentar.


Todos sabemos que los sistemas de una buena aeronave que se pueda sostener en el aire dependen, y en toda la medida, del personal de mantenimiento de cada aerolínea tanto comercial como de empresas privadas donde estas costosas aeronaves prestan servicios, y es sabido que cada empresa dedicada al negocio del aire debe mantener siempre a sus aeronaves en el aire para generar dinero, pero igual saben, y de sobra, que para que esas aeronaves sigan generando dinero y, por lo tanto, ganancias, es necesario invertir dinero para que sigan generando dinero, parece un juego de palabras, ¿no?, pues no lo es.


Y es aquí, justo aquí, en donde entran las personas de mantenimiento, de ellos depende que las millones de piezas que componen a una aeronave sirvan a la perfección, es toda una parafernalia, sistemas automatizados, hidráulicos, mecánicos, todo, literalmente todo.


Y existen todo tipo de revisiones para las aeronaves, desde las que se llevan a cabo luego de cada aterrizaje, las que tienen un cierto tipo de horas de vuelo, hasta aquellas en las que literalmente desmantelan a una aeronave para revisión integral, reposición de piezas y actualización si es necesario, el personal que lleva a cabo toda esta labor debe ser estrictamente profesional, no hay lugar para el error ni la improvisación, se trata de algo que transporta vidas humanas a bordo, y un solo error, por pequeño que sea, cuesta muy caro.


Hoy quiero rememorar algunos de los muchos casos que aquí se han presentado, de cómo ciertos sistemas y errores se conjugaron para ocasionar accidentes y tragedias que de alguna forma se pudieron haber evitado, empecemos.


SWISSAIR 111

Reconstrucción de lo que quedó del vuelo 111 de Swissair (www.tailstrike.com).

El 2 de Septiembre de 1998 un elegante MD-11 matriculado con la serie HB-IWF de la aerolínea Swissair, salio a cubrir el vuelo 111 desde el aeropuerto internacional John F. Kennedy de Nueva York, Estados Unidos., con destino al aeropuerto internacional de Ginebra, en Ginebra, Suiza., era de noche, en la sección de pasajeros de Primera Clase habían sistemas de entretenimiento personalizados para disfrute de quienes podían pagar ese servicio, consistía en pantallas individuales para que el pasajero viera series de TV, películas de estreno, e incluso navegar por Internet, todo ese tipo de servicio era novedoso y eran en esa época muy pocas las aerolíneas que ofrecían tal servicio, aquello en su tiempo era un plus.


A una hora de haber despegado los pilotos perciben olor a humo, hacen llamados a tierra, desde Canadá, el control aéreo de Moncton los instruye a llegar de emergencia a Halifax, pero pasaban los minutos y la emergencia subió de tono al igual que el fuego, que acabó con la vida de los 229 ocupantes de la aeronave que, sin control, se estrelló en las aguas del Atlántico Norte, tan bestial fue el impacto, que los sismógrafos de Halifax y Moncton detectaron el impacto.


Durante las investigaciones, penosas por cierto dado que no quedó mucho de la aeronave, y que habrían de durar 5 años, se determinaron varias situaciones a saber:


---La principal era que los sistemas de entretenimiento personalizado para los pasajeros de primera clase contribuyeron a una sobrecarga de trabajo del sistema de cablería interior del aparato, el cual no estaba diseñado para soportar voltajes como el que le impusieron esos sistemas adaptados a la aeronave.


---Durante las investigaciones se hizo el descubrimiento de algo alarmante, el recubrimiento acústico y antiflama (irónica cosa) había contribuído en enorme medida a la propagación del fuego, pues resultó que ese recubrimiento en especial era muy propenso a incendiarse con mucha facilidad.


Y pues se determinó que el haber instalado sistemas en la aeronave que de fábrica no tenía fue un grave error por parte de Swissair, quien acabaría pagando millonarias sumas por concepto de indemnizaciones y que, a la postre, los llevaron a la quiebra, desaparición, y posterior nacimiento de la nueva aerolínea de bandera suiza Swiss International Air Lines.


TUNINTER 1153

Sobrevivientes sobre el ala del Tuninter 1153 (Astrólogos del Mundo).

En aguas del Mar Mediterráneo cayó, el 6 de Agosto de 2005, una aeronave bimotor de turbohélice ATR-72 de la aerolínea tunecina Tuninter que había salido de Bari, en Italia, con rumbo a Djerba, en Túnez., cruzando el Mediterráneo, de acuerdo a los pilotos (que sobrevivieron al impacto en el agua y que posteriormente fueron sentenciados a cárcel), el aparato experimentó falta de combustible en pleno vuelo, luego de una serie de maniobras, todas ellas erróneas en sus desesperados intentos para llegar a la isla de Sicilia de emergencia, debieron enfrentar la posibilidad de amarizaje, y durante la maniobra murieron 16 personas, las otras 23 personas (el aparato llevaba en total a 39 personas) lograron sobrevivir.


Lo que llamó la atención de los investigadores fue que, sorpresivamente, la sección media en donde estaban las alas, estaba flotando en el mar, esto iba en contra de las declaraciones del comandante de la aeronave quien informó que antes de salir contaba con bastante cantidad de combustible como para hacer viaje de ida y vuelta y aún así salir sobrado, de haber tenido mucho combustible, la sección de hubiese hundido, pero investigando un poco mas se hallaron con algo inaudito.


La aerolínea manejaba dos tipos de aeronaves ATR, una era la serie 72 como la siniestrada, la otra era serie 42, y aquí entra en juego el departamento de mantenimiento, pues antes del vuelo trágico a la aeronave se le debió cambiar un indicador FQI (por Fuel Quantity Indicator o Indicador de Cantidad de Combustible), ya que presentaba fallas en la forma de indicar cuánto combustible tenía la aeronave, en las notas de mantenimiento los investigadores encontraron que a la aeronave siniestrada le colocaron un indicador tipo TK:2250, que no era para el tipo de aeronave 72, sino para el tipo 42, debía llevar uno de tipo TK:2500, ahora había que saber por qué se produjo esa confusión.


De alguna forma, el departamento de mantenimiento de Tuninter había determinado que tanto el TK:2250 como el TK:2500 podían ser usados en uno y otro modelo de ATR indistintamente, y aquí entra un error del fabricante del dispositivo, pues ambos modelos de FQI de fabricaban exactamente del mismo tamaño, únicamente se diferenciaban uno de otro mediante la serie estampada al frente, lo que la gente de mantenimiento no sabía es que ambos modelos de indicadores estaban configurados para los tipos de tanques para los cuales estaban diseñados, era irracional pensar que ambos modelos intercambiados en las aeronaves producirían lecturas iguales.


De hecho el comandante notó antes del despegue de Bari que la aeronave tenía mas combustible del que recordaba, sabía por experiencia que cuando una situación así se presenta debe haber un documento que ampare el llenado de los depósitos de combustible, pero según él no lo halló, como tampoco reportó esto a torre de Bari, y si en torre de control se hubiesen enterado de esta situación nunca le hubieran permitido despegar sin tener toda la documentación completa.


A la postre, Tuninter debió pagar imdemnizaciones y se fue a la quiebra, ya no existe.


PARTNAIR 394

Restos del Partnair 394 (www.aviation-accidents.net).

Hablar de Partnair es hablar de uno de los escándalos mas grandes en el mundo de la aviación moderna, escándalos que destaparon la cloaca de adquisición de partes de aeronaves de segunda y hasta de tercera mano en el mercado negro que las vende como si fueran piezas originales de fábrica.


Porque durante un vuelo recreativo el 8 de Septiembre de 1989, numerado como el charter 394 de Oslo, Noruega, a Hamburgo, en la antigua Alemania Federal., una aeronave antigua, un Convair 580 bimotor se desintegró literalmente en pleno vuelo matando a sus 55 ocupantes entre pasajeros y tripulación, y durante las investigaciones se hallaron cosas escandalosas y reveladoras.


Para empezar los motores de la aeronave no eran los originales (le habían adaptado dos motores de turbohélice Allison 501-D13D para reemplazar los de pistón Pratt & Whitney R-2800 Double Wasp), de modo que la aeronave por efecto de los motores actualizados y la edad misma del fuselaje estaba sometido a una serie de vibraciones que lo iban desgastando poco a poco, otra cosa que los investigadores hallaron es que una unidad de potencia auxiliar APU que se le instaló a la aeronave y que sirve únicamente durante los despegues y aterrizajes estuvo trabajando durante todo el vuelo imponiendo aún mas carga de tensión por vibraciones, esto hizo que la cola del aparato sufriera un violento desgarrón en pleno vuelo condenando a todas las personas a bordo a su muerte.


Un grabador de datos análogo con el cual estaba equipado el Convair reveló lecturas anormales que dictaron que la aeronave, efectivamente, estaba sometida a demasiada tensión por vibraciones.


Pero faltaba mas, un ingeniero metalúrgico llamado a las investigaciones halló que varios tornillos estaban desgastadas de modo anormal, estos tornillos que sujetaban la cola estaban sometidos a demasiada tensión, fallaron y provocaron el desprendimiento de la cola.


Y buscando un poco mas se logró averiguar que buena parte del inventario de piezas de recambio de Partnair procedía del mercado negro, en donde se podían comprar piezas de aviones tanto desguazados como siniestrados y pasarlas como genuinas de fábrica, esto era así porque Partnair estaba pasando por muy mala situación financiera que lo hacía proclive a hacer economías en todo, y esto tocaba de manera sensible a las piezas de recambio de sus aeronaves.


A raíz de esto Partnair se fue a la quiebra y desaparece en Octubre de 1989, a solo un mes de su accidente, ya no existe mas.


JAPAN AIRLINES 123 Y CHINA AIRLINES 611

La ominosa fotografía del Japan Airlines 123 sin el estabilizador vertical (South China Morning Post).

Lo que quedó de la cabina de mandos del China Airlines 611 (www.tailstrike.com).

Estos dos accidentes tienen algo horrible en común: reparaciones en el empenaje que se hicieron mal.


Empecemos con el mas antiguo de los accidentes, es el 12 de Agosto de 1985, un Boeing 747-SR46 de Japan Airlines con 524 personas a bordo entre pasajeros y tripulación salen del aeropuerto Haneda con destino al aeropuerto de Osaka en vuelo doméstico núnero 123, luego de un tiempo sufre un evento repentino que obliga a los pilotos pedir vectores de regreso a Haneda, y eventualmente se les pide que pueden llegar a la base estadounidense de Yokota, los pilotos se dan por enterados pero intentan regresar a Haneda, cosa que por desgracia no logran y acaban estrellándose en el monte Takamagahara muriendo 520 personas, solo 4 salieron vivas.


Durante las investigaciones se hallaron dos cosas reveladoras, una era una fotografía amateur tomada en la Bahía de Sagami en donde había un plano general del lugar, pero captó de forma fortuita a un avión que volaba a gran altura, en la ampliación de imagen se descubre que eral el vuelo 123 sin cola, la otra cosa es que en el lugar del impacto hallaron lo que quedó del mamparo de presión trasero que permite a la aeronave mantener presurización a bordo.


Ahondando mas en el historial de la nave se descubre que el 2 de Junio de 1978, mientras cubría el vuelo 115, la misma aeronave sufrió lo que se conoce como un tail strike, es decir, un aterrizaje con la cola demasiado baja, esto provoca que la misma arrastrase por el suelo en lo que la aeronave tocaba pista, en el examen de daños se determina que el mamparo de presión salió dañado y deben reparar las secciones involucradas, pero en las reparaciones que debieron seguir un procedimiento estricto se pasaron por alto varios pasos, como el haber hecho el ensamble de las secciones dañadas con pocas líneas de remaches y poco adhesivo epóxico, lo cual comprometió severamente la resistencia estructural de la aeronave que se manifestó 7 años después con el resultado de convertir al vuelo 123 en el peor de todos los tiempos en un solo avión.


17 años despues, el 25 de Mayo de 2002, el vuelo 611 de China Airlines desaparece en medio de un trayecto relativamente corto entre Taiwan y Hong Kong, todos sus 225 ocupantes murieron.


Durante la indagatoria de la cual se recuperó apenas el 15% de los restos del aparato los investigadores hallaron una pieza clave de esos restos, era la parte baja del empenaje, mostró un inusual parche, ese parche cubría un daño ocurrido durante lo que parecía un tailstrike.


Resultó que 22 años antes, durante un aterrizaje con la cola demasiado baja, esa misma aeronave presentó daños, tras los cuales debía ser reparado de acuerdo a protocolos establecidos por la Boeing, pero de algún modo en lugar de hacer una reparación completa lo único que se le hizo fue ponerle un parche que se supone debía ser temporal, el trabajo se hizo tan bien, que durante los siguientes 22 años nadie notó que en el empenaje había algo que se debía reparar sin demora, incluso había una serie de fotografías tomadas antes de que la aeronave se despedazara en vuelo, estas se tomaron durante las estadías de mantenimiento... pero no sirvieron para nada.


Los subsecuentes ciclos de presurización y despresurización controlada de cada vuelo hicieron el resto.


En ambos casos las administraciones de estas aerolíneas debieron hacer cambios estrictos en la forma de hacer el mantenimiento de sus aeronaves al grado de ya no permitir que una aeronave dañada vuele hasta quedar satisfechos quienes llevan los trabajos de mantenimiento y que estos se apeguen a las nuevas normas de seguridad que exige la industria del aire.


ALASKA AIRLINES 261

El tornillo que condenó al Alaska Airlines 261 (www.tailstrike.com).

Este caso en especial trajo un fuerte llamado de atención no solo a la aerolínea involucrada, sino también a la FAA (Federal Aviation Administration) por el hecho de haber solapado una serie de irregularidades en los procedimientos de mantenimiento de la aerolínea.


Todo comienza el 31 de Enero del 2000, cuando un MD-83 de Alaska Airlines matriculado como el N963AS ubría el vuelo 261 que salió de Puerto Vallarta, México., con destino a Seattle, Estados Unidos., durante el vuelo los pilotos reportaron a la sede de la aerolínea que la aeronave estaba presentando fallas en el timón profundo que obligaba a volar con tendencia a traer la nariz abajo, trataron de hacer llegada de emergencia a San Francisco como primera opción (la otra era Los Ángeles), pero durante el intento de acercamiento mientras volaban sobre el Océano Pacífico la aeronave se fue violentamente hacia abajo de forma incontrolable hasta quedar invertida, dos pilotos de otras tantas aeronaves fueron testigos impotentes de los esfuerzos que esos dos valerosos pilotos del 261 hacían para intentar salvarse a sí mismos y a sus 86 ocupantes entre pasajeros y asistentes de vuelo, esfuerzos que a la postre resultaron infructuosos, estrellándose en las aguas del Pacífico cerca de la isla de Anacapa.


Durante los intentos de rescate de cuerpos y piezas de aeronave se hizo un descubrimiento revelador, un tornillo elevador conocido como jackscrew tenía fuertes evidencias de barrido por falta de lubricación adecuada, ademas de la falta de un tornillo que se supone debía mantener el jackscrew en su sitio para que no se zafara y se trabara el sistema de elevación del timón de cola, algo ahí había fallado, luego, en la sede de Alaska Airlines se descubre que no solo a esa aeronave, sino a toda la flota de MD-83 con que contaba en ese tiempo se les estaba alargando casi de forma deliberada los tiempos de lubricación a esa pieza de cola, tanto en frecuencia como en tiempo de aplicación efectiva, y no solo eso, la FAA sabía de esas medidas tomadas por parte de la aerolínea... y aún así se los permitieron, pasando por alto incluso el tipo de lubricante que debía usarse para esa pieza en especial y las normas que establecía el fabricante Boeing (la Boeing había comprado a la McDonnell Douglas recientemente).


Tras este penoso caso a la FAA le fue llamada la atención para que endurezca las normas de vigilancia y a Alaska Airlines igual se le hizo hincapié en mejorar la seguridad y mantenimiento de sus aeronaves.


AMERICAN AIRLINES 191

Un último suspiro, el horroroso momento en que el American Airlines 191 se quedó sin un motor
(CBS Canal 2 de Chicago).

Este es otro caso en que se aplicaron criterios libres para hacer mantenimiento a aeronaves en lugar de hacer lo que el manual y el fabricante dictan, el 25 de Mayo de 1979 durante un despegue del aeropuerto internacional O'Hare de Chicago, un DC-10-10 de American Airlines matriculado como N110AA y con destino a Los Ángeles sufrió un repentino desprendimiento del motor izquierdo ocasionando una brusca girada a ese lado hasta quedar casi invertido y estrellarse, matando así a los 271 ocupantes del avión y otras 2 personas mas en tierra.


En las investigaciones seguidas tanto por la NTSB como por la FAA y otras instancias se descubre que hubo un fallo en uno de los tornillos que sostenían ese motor, pero no era por fallo de diseño, sino por una serie de violaciones al procedimiento de montaje y desmontaje de motores para mantenimiento, American Airlines había modificado esos procedimientos para ahorrarse tiempo (y dinero) y poner de nuevo a las aeronaves en el aire lo mas pronto posible, contraviniendo los procedimientos del fabricante McDonnell Douglas.


Tras esto (que conllevó a la desgracia al DC-10 como modelo dados otros accidentes en el pasado) se endurecieron las normas de mantenimiento y la FAA mantuvo férrea vigilancia al respecto, de hecho, a todos los DC-10 del mundo se les hizo revisiones para evitar casos así en el futuro.


AIR CANADA 143 Y AIR TRANSAT 236

El Air Canada 143 posado en la pista de Gimli (Wikipedia en inglés)

Air Transat 236 en la pista de Lajes tras su milagroso aterrizaje (CBC).

Estos dos casos no arrojaron víctimas fatales gracias a la pericia de sus pilotos, pero ambos traen algo en común, falta de combustible en pleno vuelo, aunque por motivos muy dispares.


Empecemos por el mas viejo de estos incidentes: 23 de Julio de 1983, Air Canada estaba de estreno por haber introducido sus modernos Boeing 767, el de esta historia era un 767-233 matrícula C-GAUN, y aunque la casi mayoría de aeronaves en el mundo se rige por el sistema métrico imperial, de alguna forma, cuando Air Canada pidió sus nuevas aeronaves, especificó que las quería configuradas en el sistema métrico decimal, y esto, junto a otra situación de índole técnica, acarreó lo que veremos.


La aeronave tenía fallas en el sistema de computación acerca de qué cantidad de combustible debían tener, para subsanar esa situación debían hacer consulta a una de las pantallas que aún estaban funcionales y al mismo tiempo hacer mediciones manuales con varillas calibradas para tal fin, pero en esas mediciones se cometió un error costoso, se usaron medidas imperiales para calcular el peso del combustible en lugar de las de sistema métrico decimal, en consecuencia, al avión le pusieron menos combustible del que debían.


Saliendo del aeropuerto de Montreal para ir a Edmonton con escala intermedia en Ottawa para cubrir el vuelo 143 los pilotos no sabían que estaba por vivir la aventura mas grande de sus vidas, durante el vuelo las alertas de falta de combustible sonaban sin cesar, hasta que por fin se quedaron literalmente secos, inicialmente iban a ir a Winnipeg de emergencia, pero luego de una serie de cálculos supieron que no llegarían allí, y en una suerte loca del destino, logran llegar a un aeropuerto en desuso conocido como Campo Aéreo de Gimli, cercano a Gimli, en Manitoba., allí aterrizaron y salvaron sus vidas los pilotos y las 67 personas restantes.


Si bien se determinó que la falta de combustible fue factor determinante, igual detectaron los investigadores que el problema de fallos de computadora combinado con el error de factor de conversión métrica jugaron en contra de esos pilotos, a la postre esos problemas se corrigieron, la aeronave fue rescatada, reparada, y voló varios años mas hasta su merecido retiro.


18 años despues, otra aeronave canadiense pasó por lo mismo, el 23 de Agosto de 2001, durante un vuelo transoceánico entre Toronto, Canadá., a Lisboa, en Portugal., un Airbus A330-243 matrícula C-GITS perdió de forma inexplicable conbustible en pleno vuelo, sus pilotos habían estado haciendo comprobaciones manuales de combustible de acuerdo a políticas de Air Transat y luego confrontaban estas cifras con las que veían en computadora de vuelo, se sorprendieron al notar que entre chequeo y chequeo aumentaba la diferencia entre lo que ellos calculaban y lo que la computadora decía que tenían en realidad, algo andaba mal, y en una revisión de sistemas solo hallaron un indicador que mencionaba un desequilibrio en tanques de combustible, un término muy ambiguo para saber que estaban teniendo problemas de fuga del mismo.


Como control aéreo terrestre les había pedido antes de la emergencia que desviaran su curso un poco mas abajo de lo normal para evitar el tráfico pesado de aeronaves transcontinentales, los pilotos quedaron sin querer en ruta de un aeropuerto para aterrizaje de emergencia, era el de Lajes, en la isla de Terceira, en las Azores Portuguesas., tras quedarse sin motores, los pilotos hicieron el que se volvió el vuelo sin motores mas largo de la historia, llegaron a Lajes y aunque aporrearon el aparato al aterrizar lograron salvarse las 306 personas a bordo.


¿Qué pasó ahí?, una investigación arrojó algo un tanto desconcertante, efectivamente hubo fuga, y muy grande de combustible, esto a consecuencia de una serie de rozamientos entre mangueras que al parecer no encajaban bien en su sitio, una de ellas era manguera de líquido hidráulico, la otra era justamente la de combustible, ambas mangueras operaban a diferentes temperaturas y esto afectó a la de combustible al grado de hacerle un agujero que, con las vibraciones propias del motor y la temperatura discordante, hicieron mas grande el agujero hasta provocar la fuga antes mencionada.


¿Pero cómo es que esas mangueras se rozaban?, varios días antes, ese mismo avión fue a mantenimiento para hacer cambio de un motor, el fabricante Rolls-Royce había enviado un motor nuevo que era el que se le colocaría, pero se cometió un error casi fatal, no le incluyeron una bomba de sistema hidráulico, cuando el jefe de mecánicos de la aerolínea se lo mencionó a los directivos, éste fue obligado a colocar ese motor nuevo y que viera cómo pero debía adaptar otra bomba de hidráulico, en consecuencia, se usó otra bomba de un motor viejo, sus mangueras no encajaban del todo bien, pero los mecánicos se esforzaron para que el motor quedara a punto y que la aeronave volviera a volar, al hacer esto, crearon un problema serio de separación de mangueras que pudo haber costado mas de 300 vidas.


Air Transat recibió sanción por esto, y ahora es una de las aerolíneas mas seguras del medio.


Y bueno, esto es solo para recalcar la importancia del sector mantenimiento, es importante, muy importante que ese sector sea fuerte y estricto en cuanto a normas de seguridad concierne, de lo contrario las aerolíneas que los sostienen se irían a la quiebra, eso es un hecho verificable, nos vemos en la próxima y gracias por seguir apoyando este espacio.





Fuentes:

---Archivos propios de LOS GRANDES ACCIDENTES AÉREOS EN EL MUNDO.

---Wikipedia.

---Aviation Safety Network.