pan am 103

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viernes, 13 de mayo de 2011

ERRORES DE MANTENIMIENTO, EL ACCIDENTE DEL VUELO 9446 DE US AIRWAYS EXPRESS (COLGAN AIR).



El mantenimiento de cualquier tipo de avion es algo delicado, el personal que lo toca para hacerle algún tipo de trabajo, ya sea de rutina o de algo que de pronto surgió de emergencia debe ser altamente profesional, y sobre todo debe estar muy conciente de que no sólo están trabajando con una máquina, lo están haciendo en algo que lleva personas que son esperadas en casa, al mismo tiempo se debe tener en cuenta que a los pilotos hay que hacerles saber qué fué lo que se les hizo a los aviones antes de entregarlos y que esos trabajos se verifiquen a conciencia.


El siguiente caso que les voy a relatar costó dos vidas, las de los pilotos, pero pudo ser peor, pudo ser que ese avion estuviera en ruta regular y de repente se estrelle acabando con mas vidas aún, y todo por un grave fallo de mantenimiento, es la historia del vuelo 9446 de Us Airways Express (Colgan Air).


Antes de entrar en materia veamos qué aerolinea es Colgan Air, es una muy grande aerolinea regional que le trabaja a tres grandes aerolineas que tienen servicios regionales como Continental (de quien yá hablé en otro accidente previo), United y Us Airways, estas regionales de las que les hablo son Continental Connection, United Express y la que hoy nos ocupa es Us Airways Express.


Tiene actualmente casi 60 aviones de tipos Saab 340B y Bombardier Q400 para vuelos regionales, esa es la flota que hoy maneja, aunque en el pasado trabajó con otro tipo de aviones igualmente de alcance regional como los tipo Beechcraft.


Bueno, ya subsanada esta situación veamos los hechos, estamos en el año 2003, un 26 de Agosto para ser mas exacto, estamos en el aeropuerto municipal de Barnstable cernano a Hyannis, en Masachusets, Estados Unidos., en sus pistas se prepara un aparato pequeño de 19 plazas, es un bimotor de turbohélice Beechcraft 1900D de la aerolínea Us Airways Express y operado por Colgan air, el vuelo no llevará pasajeros, es un vuelo de los llamados de reposicionamiento, debe ir a otro aeropuerto para recibir pasajeros y hacer su vuelo regular, pero como todo vuelo aunque sea sin pasajeros debe llevar un número para ser identificado en el radar.


Así pues este vuelo sin pasajeros será el 9446, se debe dirigir al aeropuerto internacional de Albany, en Albany, Nueva York., la matricula era la N240CJ y llevaría a los pilotos capitan Scott Knabe y el primer oficial Steven Dean.


Ambos llevan la lista previa al despegue para asegurarse de que todo esté bien y una vez comprobado esto se les dá autorización para el despegue, era media tarde, el aparato despega y al principio todo se veia bien y entonces, al alcanzar el aparato casi 1000 pies (poco mas de 300 metros) de altitud empezó la pesadilla, los pilotos perdieron el control del avion.


El aparato se iba al Océano Atlántico sin control, según los testigos se veía que el aparato cabeceaba de arriba a abajo como si los pilotos estuvieran en una montaña rusa, el capitan Knabe dijo que no podia controlar el timón de profundidad y que tenian que regresar de inmediato, luego de esto dieron vuelta a la izquierda pero lo hicieron en ángulo muy cerrado y con la proa muy levantada, luego de esto el aparato cayó al mar entrando de nariz.


Los operadores de la torre de control del aeropuerto Barnstable se quedaron estáticos, habían visto morir a dos hombres, alguien por fin pulsó el boton de las emergencias y llamó a los servicios marítimos de rescate para avisar que una avioneta habia caido al mar, embarcaciones de rescate se hicieron presentes y sus operadores confirmaron que ambos pilotos habían fallecido.


Ahora había que ver cómo es que estos dos pilotos experimentados perdieron súbitamente el control de un avion pequeño, le tocó esto a la National Transportation Safety Board (NTSB o Buró Nacional de Transporte y Seguridad) averiguarlo y entre los restos del avion se hallaron las grabadoras de datos de vuelo y de voz de cabina de mandos, ambas son examinadas para que sus secretos sean revelados, mientras tanto otro grupo de peritos examinan los restos rescatados del mar.


Entre esos restos estaba la seccion del timón de profundidad, ésta es desarmada para confirmar lo que los pilotos habían dicho acerca de que ese timón no respondía a las maniobras, y se hallan con algo ominoso, parecía hacer sido montado al revés.



El timón de profundidad o elevador (véase imagen) es el que controla tanto el ascenso como la caída de la proa, el cabeceo del avion depende de este sistema que está en la cola, concrétamente en los estabilizadores horizontales de cola, cuando se empuja el mando hacia adelante las aletas se van para abajo y el avion cabecea hacia abajo y cuando el mando se jala hacia el piloto las aletas se mueven hacia arriba y el avion sube la proa, así trabaja.


Se interroga a la gente de Colgan Air y de esa indagatoria se supo que la noche anterior a ese despegue fatídico se le hizo al avion una revisión que incluía un cambio de los cables del timón, pero que no se llevaron a cabo varios pasos para que ese trabajo quedara bien.


Se averigua que se usó para tál efecto el manual de mantenimiento de la Raytheon Aircraft Company que era dueña de la armadora Beech Aircraft Corporation, fabricante del avion siniestrado, en ese manual se explicaba que para cambiar esos cables del elevador de cola se tenía que usar un cable guía para que la instalación quedara correcta, pero los investigadores se hallaron con que no se usó el cable guía.


Una cosa que hallaron los investigadores era algo que tenía que ver con las ilustraciones de apoyo de ese manual y que parecía darles la razón cuando vén que allí se explicaba que el cable debía ser instalado de una forma, pero en el texto decía que se instalaba de otra forma, esa ilustración era de cómo colocar el cable en una especie de polea, pero resulta que la ilustración estaba impresa al revés... y el trabajador que hizo la instalación no leyó cómo debía colocar el cable, se basó únicamente en lo que vió de la ilustración del manual.


Tambien se hallaron con algo escandaloso, los trabajadores no le mencionaron al capitan Knabe en su informe de entrega del avion que se había cambiado el sistema de cables del timón de profundidad, en consecuencia el capitan Knabe nunca supo al hacer los movimientos rutinarios desde la cabina de mandos que el sistema operaba al revés de como debería ser, tal vez haya pecado de confiado, pero al sentir los habituales movimientos del timón en sus mandos juzgó que todo estaba en orden, y desde afuera si hubo alguien que lo vió mover esas aletas del timón debió creer que todo marchaba bien.


Entonces tenemos que un grupo de trabajadores de Colgan Air condenó a muerte a dos hombres al hacer un trabajo del que no mencionaron nada en sus informes para los pilotos y que además no se verificó que ese trabajo se haya hecho como debía ser, los pilotos reciben el reporte sin hallar nada fuera de lo que se consideraba rutinario, arrancan el avion, se elevan... y perecen.


La NTSB deploró el hecho de que los operarios de mantenimiento de Colgan no solo hayan hecho mal ese trabajo, sino tambien el hecho de que trabajaran sin reportar nada a los pilotos acerca de trabajos mayores que implicasen algún tipo de riesgo y que además no se haya verificado que, efectivamente, el aparato haya quedado en condiciones de levantar el vuelo, esto desde luego conllevó a una sanción que Colgan Air debió hacer valer para que este tipo de incidentes jamás ocurra.


Y por esto dos hombres que sólo iban a hacer su trabajo murieron, por culpa de otros hombres que hicieron mal su trabajo.







Fuentes:

---Wikipedia, La Enciclopedia Libre version en ingles.

---Aviation Safety Network.

---Reporte de la NTSB.

---www.iasa.com.au







---Imagenes:

---Avioneta Beechcraft 1900D de Us Airways Express (Colgan Air) matricula N240CJ siniestrada en espectacular toma con un avion grande de la Delta detras suyo, tomado de www.airliners.net

---Rescate de los restos del avion siniestrado, tomado de www.iasa.com.au

---Ilustracion de cómo trabaja un timón de profundidad, tomado de www.manualvuelo.com

2 comentarios:

  1. Lo que no entiendo es como hizo para despegar ese avión, ya que cuando entra en rotación, el piloto tira de la palanca de mando, como está explicado en el grafico. Pero al tener los cables al revés, el avión tendría que haber quedado firmemente en tierra, sin elevarse nunca.

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    1. Los datos aparecen así en el sitio Aviation Safety Network, lo decriben como fallo en el montaje de cables nuevos de los elevadores de cola, menciona que se saltaron varios pasos del manual, el no uso de un cable guía y la mala interpretación de las ilustraciones del manual.

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