pan am 103

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martes, 7 de enero de 2014

MUERTE EN NAVIDÁD: ENTRE UNA MALA REPARACIÓN Y UN ERROR DE APRECIACIÓN EN LA TRAGEDIA DEL VUELO 8509 DE KOREAN AIR CARGO.

El avión siniestrado (www.planepictures.com).
No es común que en una tripulación, quien ostente el grado de capitán se porte de manera perentoria ante sus primeros oficiales, y tampoco es común que los primeros oficiales tengan, cómo decirlo, obediencia ciega ante lo que los capitanes hagan o determinen, existe algo llamado Gestión de Recursos, que consiste en que las tripulaciones se supervisen mutuamente y se eleven críticas y sugerencias para ayudarse a trabajar en equipo, es eso, trabajo en equipo.


Este es un caso así, en donde un capitán literalmente gobernaba a su tripulación bajo el principio del temor, y sin aceptar ninguna crítica a sus actos, tanto así, que literalmente echó abajo a un 747 carguero apenas a unos segundos de haber despegado, esto combinado con un desafortunado fallo en uno de sus indicadores de actitud, es la historia del vuelo 8509 de Korean Air Cargo.


Hoy estamos en la fecha 22 de Diciembre de 1999, nos hallamos en Inglaterra, en el aeropuerto Stansted de Londres, en Londres., este aeropuerto es, ante todo, una terminal para vuelos de tipo low cost y de carga internacional, allí, en las rampas de recepción de carga aérea se halla un enorme 747 carguero.


Es un Boeing 747-2B5F (SCD) de Korean Air Cargo, la división de carga aérea de Korean Air., el aparato, con una edád de mas de 19 años tenía por matrícula la HL7451, venía de un viaje largo procedente del aeropuerto internacional de Gimpo, en Seúl, Corea del Sur, su primera escala era el aeropuerto internacional de Tashkent, en Tashkent, República de Uzbekistán, su segunda escala era Londres y como punto final llegarían al aeropuerto de Milán-Malpensa, en Milán, Italia.


Las dos primeras partes del vuelo 8509 (tál era el número de vuelo), la de Seúl a Tashkent, y luego a Londres, los llevó una tripulación no identificada, esta tripulación había detectado luego del despegue de Tashkent que el indicador de actitud u horizonte artificial estaba paralizado, pero el aparato contaba con otros dos indicadores, uno en el lugar del primer oficial y el otro en la parte central de la consola de mandos, basándose en estos dos indicadores restantes se llevó la parte correspondiente de Tashkent a Londres, llegando allí se informó al personal de mantenimiento para que verificaran el problema, pues a partir de allí otra tripulación se haría cargo del vuelo 8509.


Ahora estarían a cargo el capitán Park Duk-kyu de 57 años, hombre que era uno de los capitanes principales de Korean Air y había sido militar en la fuerza aérea de su país, así que se trataba de una persona cuya autoridád imponía -y lo hacía sin reparos-, el primer oficial era un novato, Yoon Ki-sik, de 33 años., en el lugar del ingeniero de vuelo estaba Park Hoon-kyu, de 38 años., y el mecánico de mantenimiento de Korean Air Kim Il-suk, de 45 años de edád.


Mientras estos hombres se ponían en antecedentes acera de las condiciones meteorológicas que hallarían en el tramo a Milán, en cabina de mandos, unos técnicos de mantenimiento estaban intentando arreglar el problema del indicador de actitud del lado del capitán, lo desmontaron, vieron de qué se trataba, cambiaron unos conectores, lo colocaron en su sitio, y lo probaron, el indicador se movió de la manera esperada y el trabajo se dió por terminado, así que cuando la nueva tripulación subió para la continuación del vuelo 8509 no tenían idea de lo que había pasado en la cabina de mandos.


Una vez a bordo, el capitán Duk-kyu fué notificado por el control terrestre que aún no estaba autorizado su plan de vuelo y que debía esperar, esto lo puso de mal humor, y los demás hombres en cabina se quedaron callados, tras el paso de mas o menos una hora, llega por fin la autorización para salir a Milán, pero este retraso había molestado sobremanera al capitán Duk-Kyu, que lo único que quería era irse de allí y cumplir con el itinerario, así que, a las 18:36 hora locál, el capitán empujó los aceleradores, los cuatro motores Pratt & Whitney JT9D-7Q dan la potencia necesaria para que la enorme aeronave azúl celeste levante el vuelo, habían nubes bajas en ese momento, el despegue parecía rutinario, pero a apenas segundos despues de haber abandonado el suelo...


En cierto momento, el capitán Duk-kyu notó que no había movimiento en su indicador de actitud, así que empezó a mover el aparato a la izquierda, esto lo miraban el primer oficial Ki-sik, el ingeniero de vuelo Hoon-kyu, y el mecánico Il-suk que se había subido al vuelo para el tramo a Milán, ante todo para verificar el trabajo en el indicador de actitud del capitán.


Pero algo no estaba bien, el capitán seguía moviendo al avión a la izquierda, mientras que el primer oficial vió los indicadores de su lado y el de reserva, y en ambos se mostraba que el aparato estaba haciendo un giro demasiado inclinado, pudo haber hecho algo, o al menos decir algo, pero no lo hizo, quien habló fue el ingeniero de vuelo Hoon-kyu, al ver lo que pasaba anunció en voz alta: ¡inclinación!, pero aquello no pareció hacer mella en el accionar de su capitán.


Y mientras este drama se desarrollaba en el aire, en tierra, en el poblado de Great Hallingbury, a unos 2 kilómetros del aeropuerto, Gary Dann se hallaba en su casa de vacaciones navideñas junto a su familia, como todos lo habitantes de ese puebecito, se había habituado al sonido de los aviones pasar, pero éste que ahora escuchaba era especialmente atronador, como si cayera, el junto a su esposa y su hermano vieron por la ventana, y era algo increíble, un avión grande literalmente se estaba echando un clavado directo al suelo y se estrelló estrepitosamente en el cercano bosque de Hatfield.


Dann y su hermano salieron para ver en qué podían ayudar, pero aquello era dantesco, solo era fuego y escombros por todos lados, no veían nada, llamaron a las autoridades para que vieran qué había pasado.


Luego de la confirmación del accidente se llamó a un equipo de la AAIB (Air Accidents Investigation Branch o Buró de Investigaciones de Accidentes Aéreos), éstos se hacen presentes y debían ante todo hallar las llamadas cuatro esquinas del avión para determinar en qué posición estaba cuando cayó a tierra, y el rescate de los grabadores de vuelo y de voces de cabina.

Los restos de la tragedia (www.baaa.acro-com).
Se toma el testimonio de Gary Dann, y según él, vió llamas salir de los motores del lado izquierdo, los investigadores toman esto con reserva, posiblemente estaban ante un caso de falla múltiple de motores, logran hallar el grabador de voces de cabina, pero el de datos estaba muy dañado, aún así siguieron trabajando para saber qué había sucedido.


Otro equipo de la AAIB interrogaron a los pilotos sudcoreanos que habían traído el aparato desde Tashkent, éstos mencionan el asunto del indicador de actitud defectuoso, pero cuando se les preguntó si informaron de esto a la tripulación entrante, éstos dijeron que no, que lo que hicieron fue a buscar al mecánico de Korean Air y le informaron del asunto y que éste dijo que se haría cargo.


Para esto, la tripulación saliente identificó el problema mediante un código que aparecía en el manual de reparaciones del Boeing 747, allí se especificaba el problema con exactitud y de daba la solución, pero de alguna manera el mecánico sudcoreano no contaba con este catálogo, así que se las tenía que arreglar con lo que fuera y tuviese a la mano.


Como el mecánico Il-suk murió en la tragedia, la única manera de saber qué se hizo en la cabina de mandos era buscar a los mecánicos ingleses que lo ayudaron, pues resulta que el mecánico sudcoreano no tenía las herramientas adecuadas para la reparación, así que por eso se localizó al mecánico locál, y éste informó que, efectivamente, se había desmontado el indicador de actitud, se le habían cambiado cables, conectores, se había probado el indicador y se dió por bueno el trabajo.

Indicador de actitud
(www.pilotfriend.com). 
Pero resultó que el indicador de actitud no era el problema, la raíz de todo estaba en el Sistema de Navegación Inercial (INS o Inertial Navigation System), el sistema 1 había fallado, esto mandaba datos erróneos al indicador de actitud del capitán, y esto estaba en los manuales de reparaciones del Boeing 747, manuales que, trágicamente, no tenía el mecánico en ese momento crucial.


Y el análisis del grabador de voces relevó que las alarmas de fallo del indicador de actitud estaban sonando, pero que, de alguna manera, éstas fueron ignoradas, hasta que el ingeniero de vuelo menciona que había inclinación, nunca se escucha al primer oficial mencionar nada, realmente los investigadores no entendían por qué no hubo lo que en el medio se conoce como gestión de recursos.


La gestión de recursos es todo un compendio de conductas que deben ser llevados a cabo por las tripulaciones de vuelo para hacer de un viaje algo exitoso, esto conlleva la totál y absoluta comunicación entre los tripulantes, sugerencias, críticas, acciones independientes en caso de que uno de los hombres no reaccione ante una situación potencialmente peligrosa y saber aceptar errores, y, desde luego, saber trabajar en equipo, por eso están allí, después de todo, dependen unos de otros para tripular a los grandes aviones de hoy.


Y en este caso, no había tál, todo lo que se oia eran críticas ácidas del capitán Duk-kyu hacia su primer oficial por el asunto de la falta de plan de vuelo que les impedía despegar, de que no iban a llegar a tiempo a Milán, mientras los otros hombres guardaban silencio ante la imponente autoridád de su capitán, nadie, absolutamente nadie se atrevía a interpelarlo... y los investigadores debían saber por qué pasaba esto.


Un equipo de la AAIB viajó a Seúl, para conocer de cerca cómo es que se forman a las tripulaciones de Korean Air, tuvieron acceso al entrenamiento de los novatos en simulador de vuelo, y siempre acompañados por un capitán veterano, casi siempre ex-militar, y lo que vieron los dejó asombrados, estaban viendo una copia al carbón de lo que se había escuchado en la cabina del malogrado vuelo 8509, quien llevaba el mando efectivo era el capitán, el primer oficial estaba reducido al papel de simple ayudante, sin voz ni voto en ninguna etapa del vuelo, así fuera en un simulador, la gestión de recursos que los investigadores esperaban de Korean Air simplemente no existía.


Ahora bien, ¿por qué pasaba esto?, la respuesta era, hasta cierto punto, desconcertante, la cultura misma de Asia, Corea del Sur era una cultura milenaria, de señores feudales que eran dueños de la vida y de todas las decisiones, los demás ciudadanos eran por definición, plebeyos, nacidos para servir y obedecer, esto se ha ido llevando de generación en generación, aún hoy, existe esta costumbre arraigada de que quien tiene el poder es quien lo puede todo y los otros deben servirle, y el por qué los capitanes eran todos ex-militares metidos a pilotos comerciales era igual de desconcertante, al entrar a Korean Air no se sometían, como los demás aspirantes, a ser primeros oficiales, pues siendo ex-militares debían tener un rango acorde a su anterior vida militar, por eso al entrar a la aerolínea siempre obtenían el grado de capitanes y quienes quedaban como sus tripulantes les obedecían sin chistar.


Y lo grave de este asunto no era el hecho de que el capitán Duk-kyu no solo no quiso escuchar lo que le dijo su ingeniero de vuelo cuando la inclinación del aparato se había vuelto escandalosa, sino que ni siquiera intentó pedir ayuda para orientarse, recordemos, era de noche, y habían nubes bajas durante el despegue, el capitán debió desorientarse espacialmente al no confiar en su indicador de actitud, y en lugar de ver cómo se veían los otros indicadores debió ver por la ventanilla, pero al no tener referencias visuales siguió dándose la vuelta hasta estrellarse.


La caída del aparato fue del orden de los 40° hacia abajo, con una velocidád calculada de entre 460 a 555 kilómetros por hora, y con ángulo de inclinación de 90°, estaba volando con el ala izquierda apuntando al suelo, eso es lo que vió Gary Dann, su esposa y su hermano al momento de escuchar el estruendo de los motores a tan baja altura.


Con todo esto, lo investigadores de la AAIB deben dar su veredicto, y el resultado fué compartido entre culpa del mecánico de Korean Air, el capitán, y la aerolínea misma de acuerdo a esto:


---Cuando el aparato llegó de Tashkent ya arrastraba el problema de fallo en el indicador de actitud.

---La tripulación saliente de ese avión no comunicó de esto a la tripulación entrante, en vez de eso hablaron en el mecánico sobre esto.

---El mecánico no contaba con el catálogo adecuado para identificar el fallo que la tripulación saliente le indicó, en lugar de estoy por no contar con las herramientas adecuadas se valió de operarios locales para arreglar el problema.

---Por esto, el mecánico coreano nunca pudo saber que el problema no era el indicador de actitud el que fallaba, sino el sistema de navegación inerciál INS, esto, y no el indicador de actitud es lo que se debió reparar.

---Al terminar esa reparación jamás le comunicó al capitán entrante qué le había hecho al indicador de actitud, en vez de eso se quedó en cabina de mandos para el vuelo y ver cómo trabajaba el instrumento.

---La conducta impositiva del capitán fue deplorada por los investigadores.

---El silencio del primer oficial y su total inactividád ante el peligro de muerte fue sorprendente, al parecer tenía mas miedo de ser reprendido que de la muerte misma.

---El capitán tuvo una errónea lectura de su indicador de actitud, combinado con una mala visibilidád exterior tuvo un episodio de desorientación espacial.

---De esto se deduce una total falta de Gestión de Recursos, el trabajo en equipo no existió nunca.

---Las políticas de formación de Korean Air no eran las adecuadas, pues se tomaba a pilotos ex-militares y se les ponía como capitanes de inmediato en lugar de pasarlos por el proceso de formación teórica y práctica como debía ser, tambien se llamó la atención sobre al falta de instrumentos adecuados para que los mecánicos internacionales de Korean Air pudieran hacer bien su trabajo.


Tras esto, se hicieron modificaciones en los estándares de trabajo de Korean Air, especialmente en el renglón de la Gestión de Recursos, el hecho de que, independientemente de que fueran militares o no, todos y cada uno de quienes aspiran a pilotear aviones comerciales de Korean Air deben pasar por todos y cada uno de los filtros de capacitación para garantizar el buen accionar de un vuelo,, éste accidente había sido el último de una serie de desastres que la aerolínea había sufrido con cierta frecuencia, y desde entonces los métodos de trabajo han mejorado, al grado de convertirse en una de las mejores aerolíneas de hoy en día.





Fuentes:

---Wikipedia en español e inglés.

---Aviation Safety Network.








Video:

---Documental del National Geographic Channel "Mayday Catástrofes Aéreas" en su episodio "Fallo en el sensor de posición", tomado de DocumaniaTv.com





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1 comentario:

  1. Korean Air ha estado haciendo mal su administración desde su inauguración, esperemos que de hoy en adelante el CRM no se deje olvidado ya que es la diferencia entre la vida y la muerte.

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