pan am 103

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viernes, 10 de junio de 2016

LOS ERRORES QUE DERRIBARON AL VUELO 148 DE AIR INTER

La aeronave siniestrada (Airporthaber).

Todos en la industria de la aviación saben que existe un gran compromiso con los pasajeros para llevarlos a tiempo a sus destinos, pero son realmente pocas las aerolíneas en el mundo que además se comprometen a llevarlos no solamente a tiempo, sino con seguridad y con todas las medidas necesarias para que estos viajes sean posibles sin ningún incidente serio.


Y entre estas medidas se hallan, desde luego, los sistemas de alerta que permiten a una aeronave advertir a los pilotos para evitar situaciones de peligro, los pilotos deben conocer estas alertas, al igual que deben conocer las interfases de las pantallas para que puedan introducir los datos de manera segura y evitar situaciones de riesgo, esto desde luego conlleva al hecho de que el fabricante de esos sistemas se halle consciente de que sean perfectamente legibles y comprensibles para quienes van a operar un avión moderno.


Sobra decir que la capacitación de los pilotos es crucial, y que las compañías aéreas se preocupen por esto siempre, pues de esto depende la preferencia de los pasajeros.


Varios de estos factores fueron pasados por alto durante un fallido acercamiento que derivó en una tragedia aérea que de otra suerte debió haberse evitado, esa es la situación que suscitó el accidente del vuelo 148 de Air Inter.


Es el 20 de Enero de 1992, estamos en el aeropuerto de Estrasburgo, en la ciudad del mismo nombre, capital del departamento del Bajo Rin, en Francia, y fronteriza con Alemania., hay mal tiempo, acercándose en maniobras de aproximación final y aterrizaje viene un reactor de motores gemelos.


Se trata de un Airbus A320-111 de la aerolínea Air Inter, cubre el vuelo 148 procedente del aeropuerto internacional Lyon-Satolas (hoy Lyon-Saint Exupéry) de Lyon, Francia., es un vuelo doméstico que cuando mucho dura unos 40 o 45 minutos, a bordo vienen 90 pasajeros asistidos por 4 sobrecargos.


Al frente de los mandos de la aeronave matriculada con la serie F-GGED viene el comandante Christian Hecquet y el primer oficial Joël Cherubin, ambos se hallan configurando el avión para acercarse a Estrasburgo, pero no están llegando de acuerdo a lo que habían planeado desde antes de salir de Lyon.


El aeropuerto de Estrasburgo solo tiene una pista de unos 2400 metros de longitud, dependiendo desde dónde se le vea es el número de pista que toma, la pista 23 mira hacia el suroeste y permitía una llegada fácil para los pilotos debido a que ya habían programado esa pista desde sus sistemas de piloto automático, pero en lugar de eso el control terrestre de Estrasburgo les pidieron que aterrizaran en la 05 que apunta al noreste, y que además tiene problemas debido a una formación montañosa cercana, los datos que el Automatic Terminal Information Service (ATIS o Servicio Automatizado de Información Terminal) recibieron los pilotos desde su salida de Lyon informaba que iban a tener una llegada a Estrasburgo muy mala, con nubes bajas del orden de entre 1100 a 2600 pies de altittud (de 335 a 792 metros), la velocidad del viento allí estaba a unos 30 nudos por hora (55.5 Kph).

La pista de Estrasburgo (Federal Aviation Administration)


Esto no es del agrado del comandante, pero debe seguir ordenes, solo que antes decide que haría una modificación en la forma de llegar, seguiría a Estrasburgo como si intentase aterrizar a la pista 23, pero una vez teniendo el campo aéreo a la vista desconectaría en sistema de piloto automático y aterrizaría en la pista 05 de manera manual.


Así lo hacen al llegar a Estrasburgo, se ponen al habla con el control terrestre quienes les indican sobre la manera de cómo llegar a la pista 05, empiezan a girar para aterrizar, el radar los sigue y súbitamente los pierde de vista, ya no estan.


El operador de la consola los llama insistentemente, pero al no recibir respuesta hace una llamada de alerta por avión perdido, equipos de búsqueda y rescate salen pero no tienen idea de dónde esta la aeronave perdida, entre tanto, dentro de los restos que se quemaban (el aparato había estallado tras el impacto), un superviviente, Nicolás Skourias, se encuentra aturdido, ya llevaba ahí mas de tres horas, no ve intentos de rescate, nada, tiene que hacer algo, sale a caminar en medio del bosque buscando a quien pueda ayudarle a él y a los demás que quedaron vivos, en su camino tropezó con un grupo de camarógrafos y periodistas que igual estaban buscando junto a los rescatistas el lugar del desplome de la aeronave, para ellos haber hallado a Skourias fue sorpresa, así que caminaron hasta los restos del aparato y hallaron que, ademas de Sourias, habían 8 supervivientes mas, gracias a esos periodistas, pero sobre todo gracias a Skourias, los equipos de rescate lograron llegar a ellos y darles los auxilios necesarios.


Nicolás Skourias con un niño no identificado que tambien sobrevivió al accidente del vuelo 148
(Le Nouveau Cénacle).

Rescatistas con un superviviente (www.ladepeche.fr).

Dos aspectos de los restos (Airporthaber).


Vista aérea del sitio del desplome (www.baaa-acro.com).


Es entonces que llegan a saber que se habían estrellado en la cima del conocido como Mont Sainte-Odile, de unos 760 metros de altitud, a unos 19 kilómetros de las pistas de Estrasburgo, se contabilizaron 87 muertos, entre ellos los pilotos y 3 de los asistentes de vuelo, solo sobrevivieron 9 personas, un asistente de vuelo estaba entre ellos.


La agencia BEA Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile mandó personal para investigar, pero dadas las circunstancias piden ayuda a la NTSB National Transportation Safety Board de los Estados Unidos para agilizar las investigaciones, llegando al sitio del desplome se hallaron tanto los investigadores de la BEA como de la NTSB que había un problema, la policía estaba acordonando el área, pues también estaban haciendo su investigación criminal, y no permitían que ninguno de los peritos de investigaciones aéreas se acercase a los restos o tomasen fotografías hasta que la policía terminase su propia investigación y les permitiese la entrada, esto conllevó a un dilema, pues en medio del incendio que acabó con los restos del avión los grabadores de voces CVR y de datos de vuelo FDR quedaron expuestos al fuego, cuando por fin los agentes policíacos les permitieron acercarse a los restos ya el fuego había hecho su obra, y los grabadores estaban muy dañados, de hecho, el grabador FDR quedó inútil, solo quedaba el CVR, y en última instancia, había otro grabador conocido como QAR por Quick Access Recorder o Grabador de Acceso Rápido, muy usada por personal de mantenimiento aéreo para entrar a las computadoras del avión y ver qué detalles tiene para ser reparado, pero tambien guarda ciertos aspectos de un vuelo efectuado aunque no se diseñó para ello, era la última esperanza de los investigadores.


Analizando los datos del grabador QAR y los registros del control terrestre de Estrasburgo de hallaron que los pilotos, al acercarse a la pista 05, estaban recibiendo datos sobre su posición de llegada, pero solo de modo horizontal, es decir que solo podían saber si estaban desviados a la derecha o izquierda de la pista, no hacia arriba o abajo, y esto en una zona de llegada con formación montañosa por delante es algo increíble a menos que la aeronave cuente con sistema GPWS.


El GPWS (por Ground Proximity Warning System o Sistema de Alerta de Aproximación a Terreno) es un sistema que advierte a los pilotos cuando se hallen peligrosamente bajos al terreno o cuando tengan formaciones montañosas al frente, hace sonar las alarmas y al mismo tiempo en pantalla se despliegan datos para que los pilotos sepan qué deben hacer cuando el sistema se active.


Ahora bien, se investiga el historial de aterrizajes a Estrasburgo del comandante Hecquet, si bien éste era muy bueno, no había tenido práctica aterrizando en un A320, toda su experiencia en esos aterrizajes la había adquirido en otras aeronaves, jamás había hecho uno en esas condiciones en un A320.


Otro punto a tratar era el hecho de cómo se le estaban dando las instrucciones por control terrestre, hubo error en el modo en que el control terrestre les dieron los vectores al vuelo 148, se sabe que el controlador que tenía tomado al vuelo 148 había analizado la forma en que el comandante quería aterrizar a la pista 05, pero les comunicó que tendría que esperar a otros despegues, como no se lo dijo a tiempo, el comandante estaba furioso, control terrestre intentó calmar la situación ofreciendo otro vector de llegada, ahora los guiaría a un punto conocido como ANDLO, que sirve de referencia a los que hacen llegadas a pista 05, se les menciona que deben permanecer a 5000 pies y girar a la izquierda a 230°.


Ya en ruta nueva y buscando el indicador ANDLO el control terrestre comete un error al usar lenguaje llano, les avisa que estaban pasando a la derecha de ANDLO, este error es comprensible porque desde el punto de vista del operador terrestre ANDLO lo veía a la derecha del trayecto que le dibujaba el vuelo 148, o sea de arriba a abajo, pero desde el punto de vista de los pilotos ANDLO estaba a la izquierda.


En tanto y de acuerdo a lo rescatado por el grabador CVR se supo que el comandante Hecquet estaba haciendo cálculos de llegada a pista 05 ya que no podría usar el sistema de piloto automático y debía hacerlo de forma manual, determinó que aterrizaría usando un ángulo de ataque de 3.3°, procede pues a programar la interfaz del aparato para hacer ese tipo de descenso, y en esta maniobra el comandante Hecquet cometió un error fatál.


La pantalla de la interfaz del A320 tiene dos modos de uso, uno es para ajustar el ángulo de descenso y el otro es de ajuste de velocidad de descenso, esto en inglés es FPA (por Flight Path Angle), y el V/S o Vertical Speed, para saber qué tipo de modo se debe ajustar el tripulante debe mover un interruptor para colocar los datos deseados en el modo deseado, si únicamente se colocan los datos sin ver en qué modo está la interfaz entonces tenemos la fórmula perfecta para el desastre.


Los dos modos en la misma pantalla de interfaz que propició la tragedia
 (Federal Aviation Administration).


Se supone que el comandante Hecquet debió colocar el modo de ángulo de descenso FPA como 3.3°, en vez de eso, metió el dato de 3.3 sin darse cuenta que estaba en modo de V/S, en la pantalla esto se interpretó como 33 V/S, o lo que es lo mismo, una tasa de descenso de 3300 pies por minuto (unos 100.2 metros por minuto), es un error catastrófico.


Y sin embargo el comandante Hecquet supo que algo estaba mal, estaba preocupado por la velocidad de descenso y al comentárselo al primer oficial Cherubin, éste desvió el tema para concentrase en el hecho de que estaban alineados a pista, allí se perdió la concentración del comandante en ese punto crucial.


Justo en ese momento ya habían dado la vuelta para alinearse con la pista 05, y entonces, en medio del descenso, una ráfaga de aire ascendente los golpea haciendo que el aparato suba la proa justo en el momento en que el sistema de piloto automático trataba de hacer ajustes al descenso de la aeronave, resulta que el A320 tenía un modo de ajuste algo extraño, cuando el aparato gira de forma repentina, el sistema ajusta la velocidad acelerándolo y haciendo que, dependiendo de qué esté haciendo el avión, que suba o baje.


En este trágico caso, el sistema de piloto automático estaba ajustando la velocidad de escape e intentaba subir la proa para tener margen de seguridad, a causa de la ráfaga de aire que hizo subir repentinamente la proa, el piloto automático interpretó que la aeronave también se había elevado, y esto hizo que el piloto automático ajustara la proa en ángulo de descenso y aumentase la velocidad de los motores.


Esto lo lograron averiguar los investigadores gracias a mucha paciencia, pues no lograban imitar las condiciones del accidente en el simulador de A320, no sabían que ese tipo de aeronave tenía esa modalidad, al conseguir saber ese dato hallaron la pieza que faltaba del rompecabezas.


Y entonces regresamos al tema del GPWS, se supone que era la última línea de defensa de los pilotos, ¿por qué no recibieron advertencias de terreno bajo?, porque no tenían instalado el GPWS en el avión, era algo escandaloso y se tenía qué saber por qué ese sistema tan importante de advertencias no estaba integrado.


Resulta ser que la administración de Air Inter mandó retirar todos los sistemas GPWS de su flota porque a los pilotos los desconcentraba en su trabajo tratando de atender alertas de terreno bajo, la razón era que estaban en fuerte competencia con el TGV (Train à Grande Vitesse o Tren de Alta Velocidad), y para evitar elevar mucho a las aeronaves y con eso la consabida pérdida de tiempo en los descensos y ascensos, la administración de la aerolínea alentaba a los pilotos a volar a cuando mucho unos 10,000 pies de altitud (unos 3050 metros) a velocidades de 350 nudos por hora (casi 650 Kph), cuando otras aerolíneas, a esa altitud, lo mas que vuelan es a 250 nudos por hora (463 Kph), esto de volar así para Air Inter era un gran negocio pero las alertas del GPWS eran muy molestas, así que se los quitaron.


El famoso TGV contra el que competía Air Inter (fbrisou.free.fb).


La investigación da a conocer muchas fallas, obviamente era el error de los pilotos al programar una tasa de descenso sin cambiar la interfaz de captura, la presión a la que trabajaban, el inusual modo en que Air Inter hacía trabajar a sus tripulantes, el que un control terrestre los guiara mal, en fin...


Air Inter desaparece en 1997 al ser fusionada con la poderosísima Air France y haciendo que toda su flota pase a manos de ella, y en la actualidad existe un memorial en el sitio del desplome que, dicho sea de paso, aún permanece claro, sin árboles, mostrando la terrible cicatríz que dejó el vuelo 148 de Air Inter.


Dos aspectos del memorial a las víctimas (Wikipedia en francés)
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Fuentes:

---Wikipedia en español, inglés, y francés.

---Aviation Safety Network.

---Federal Aviation Administration



Video:

---Documental Mayday Catástrofes Aéreas en su episodio Destinado Al Fracaso, tomado de Daily Motion.



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1 comentario:

  1. Un accidente bastante perturbador. Mezclando una egocentrica y casi suicida política de trabajo haciendo los vuelos contra rloj, el hecho de retirar uno de los sistemas más importantes de cualquier avión y en menor medida, un control aéreo ineficaz. Aún sigo pensando que el A320 es una terrible máquina voladora por sus controles, a pesar de modificar algunos tras varios desastres.

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