pan am 103

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lunes, 25 de abril de 2011

NEGLIGENCIA CRIMINAL EN EL CASO DEL VUELO 261 DE ALASKA AIRLINES.



Como se ha dicho en otras ocasiones el mantenimiento a una aeronave es, ha sido y será parte fundamental en una aerolinea, de eso depende el que sus aviones se puedan mantener en el aire.


Y las revisiones deben ser a conciencia, no se puede pasar por alto absolutamente nada, ni se puede hacer cambios en la manera de atender ciertas partes vitales de un aparato, los empleados de mantenimiento se tienen que apegar a lo que dicen os fabricantes de aviones, ningun gasto se puede considerar superfluo cuando de seguridad aerea se trata.


Y cuando esto no se lleva al pie de la letra pasan cosas... y desastres como el que a continuacion veremos.


Este es el recuento de situaciones en las que incluso la Federal Aviation Administration (Administracion Federal de Aviacion o FAA) de los Estados Unidos salió muy mal parada por aprobar irregularidades en el mantenimiento de los aviones de una aerolinea.


Asi pues doy inicio al relato del por qué el vuelo 261 de Alaska Airlines cayó al mar.


Estamos en Enero 31 de 2000, aún se respira festividad de Año Nuevo, el lugar es el aeropuerto internacional Lic. Gustavo Diaz Ordaz de la ciudad y balneario de Puerto Vallarta, en Jalisco, México., en los patios de maniobras está estacionado un avion McDonnell Douglas MD-83 de color blanco de la aerolinea estadounidense Alaska Airlines, cuya matricula es la N963AS.


Ese avion está programado para llevar a cabo el vuelo 261 con destinos al aeropuerto internacional de San Francisco, en San Francisco, California., y su destino final es el aeropuerto internacional Seattle-Tacoma, en Seattle, Washington, ambos destinos dentro de los Estados Unidos.





Abordan yá los 83 pasajeros que irán atendidos por 3 sobrecargos, a los mandos estan el capitan Ted Thompson (imagen izquierda) y el primer oficial William Tansky a quien apodan "Bill", ambos hacen la rutina de la lista de verificacion antes de cada salida y una vez efectuada el capitan pide autorizacion a la torre de Puerto Vallarta para que le den acceso a las pistas de despegue, esta orden se dá y el esbelto avion en cuya cola está pintado un pintoresco rostro de esquimal queda en posicion de salida, el despegue es autorizado.


El aparato despega a las 13:37 hora del Pacífico Mexicano, el control aereo de Puerto Vallarta autoriza a los pilotos norteamericanos a alcanzar altitud de crucero que en este caso seria de unos 31,000 pies, las maniobras se llevan a cabo sin incidentes.


El aparato vuela pues sobre el siempre espectacular Pacifico mexicano rumbo a su primera parada en San Francisco.


Y mientras tanto en la cola del aparato estaba a punto de suceder una desgracia.


Los pilotos seguian la linea costanera a 31,000 pies de altitud y entonces sucedió, el aparato no responde a la señal de los pilotos de mover el estabilizador horizontal de cola, algo andaba mal y trataban de hacer que se destrabara moviendo la palanca del estabilizador a cada momento, pero no pasaba nada.


El estabilizador horizontal de cola, que semeja a la cola de una ballena, estaba trabado en una posicion que hacía que el MD-83 se fuera poco a poco a tierra, es por eso que los pilotos trataban de hacer que el estabilizador se moviera hacia arriba o de otra forma se verian en serios aprietos.


No lograron que el estabilizador se moviera, asi que se decide desconectar el piloto automatico que hasta entonces mantenia gobernada la ruta del avion, los pilotos deciden manejarlo en modo manual, esto es que con los mandos harian que la proa del avion se mantuviera arriba para contrarrestar el empuje hacia abajo que el estabilizador dañado les imponia en ese momento.


El capitan Thompson decide hacer una llamada a la sede de la areolinea y menciona que tienen un problema con el estabilizador de cola, llega a mencionar que era posible que no pudiera completar su ruta y tambien dice lo que en ese momento estaban haciendo para mantener al avion en el aire.


El primer oficial Tansky mientras tanto aún trabata de hacer que el estabilizador de cola se activara y movia la palanca accionadora hacia arriba y hacia abajo, el capitan Thompson hablaba con la gente de mantenimiento de la aerolinea y entonces el aparato se fué hacia abajo de manera incontrolable.


El estabilizador horizontal de cola se destrabó de manera repentina hacia abajo mandando al aparato directo al mar, los pilotos se vieron sorprendidos y durante varios y paralizantes segundos y ante el terror de los pasajeros batallaron para mantener estable al avion.


Los pilotos logran estabilizarlo pero el avion aún forcejea tratando de llevarlos a todos hacia abajo, el capitan Thopmsom recobra la comunicacion con Seattle para mencionar que acababan de sufrir una caida repentina por causa del estabilizador horizontal de cola, luego se comunica al aeropuerto mas cercano que tenia en ese momento, el de Los Angeles, les quedaba en rango.


El controlador de Los Angeles que escuchaba lo que pasaba en el vuelo 261 recibe noticias escalofriantes, el capitan Thompson dice que a duras penas puede mantener el control del aparato y que acababan de sufrir una grave caida, solicitaba pista para aterrizaje de emergencia.


El control aereo de Los Angeles instruye a los servicios de emergencia aeroportuaria que se mantuvieran en alerta por posible llegada de un avion dañado, al mismo tiempo a todos los aviones que volaban en las cercanias de Los Angeles les pidió que mantuvieran contacto visual con el vuelo 261.


Dos pilotos de otros tantos aviones lo vieron, y lo seguian con la esperanza de que aquellos pilotos pudieran aterrizar a salvo.


Pero no hubo milagro, lo que hubo fue terror, el estabilizador horizontal de cola se volvio aún mas abajo y el aparato cayó en una violenta espiral de la que quedó totalmente invertido, no podian los pilotos levantar la proa, los demas pilotos que seguian a la aeronave dañada no podian creer lo que estaban viendo, esa gente iba a morir.


Aqui parte de lo que los pilotos informaron al control aereo de Los Angeles:


---Piloto Uno: Ese avion ha entrado en una gran caida.

---Piloto Dos: Es cierto, ha entrado en picado, baja muy rapidamente... definitivamente está fuera de control.

---Piloto Uno: El avion está invertido...ok.

---Piloto Dos: Ok... está invertido.



La impotencia de los pilotos que seguian al vuelo 261 era total, informaban al control aereo de Los Angeles y alli tambien habia impotencia, al final pasó lo que tenia que pasar.


El MD-83 se impactó en las aguas del Pacífico, las comunicaciones entre los pilotos que seguian al aparato dieron cuenta de lo que vieron tras la tragedia:


---Piloto Uno: Si... hubo impacto en el agua.

---Piloto Dos: Si señor... eeeh...eeeh... de acuerdo, el avion ha golpeado en el agua, se ha ido.



Las comunicaciones entre el capitan Thompson y el primer oficial Tansky rescatadas luego del accidente dan cuenta de que en todo momento lucharon para hacer que el avion se recuperara, habian gritos que quedaron registrados en la grabadora de voz de cabina, eran ellos mismos al quedar de cabeza atados a sus cinturones de seguridad intentando manipular los controles y tambien se oyen los gritos de los pasajeros:



---La grabadora de datos registra que el estabilizador de cola se mueve a la posicion de descenso.

---Capitan Thompson alarmado: ¡Dame los slats... carajo, era el control del estabilizador...!.

---Primer oficial Tansky a gritos: ¡¿Era eso?!.

---Capitan Thompson: ¡Sí...!.

---Se escuchan gruñidos de los pilotos en lucha con sus controles.

---Capitan Thompson: ¡Mayday... vamos empuja... empuja... carajo que empujes!.

---Primer oficial Tansky esforzandose: ¡Estoy empujando carajo...!.

---Capitan Thompson: ¡Ok...ayúdame con esto, vamos a darle vuelta...!.

---Primer oficial Tansky: ¡De acuerdo...!.

---Capitan Thompson: ¡ Que se ponga de lado... de lado... vamos a... aaaah carajo los cinturones lastiman... que se gire... ok, ok... vamos a hacerlo...!.

---Alarmas de estabilidad y altura sonando.

---Capitan Thompson: ¡Aqui vamos...!.

---Fin de la grabacion, el avion impactó en el mar.



Los helicopteros y barcos de rescate de los guardacostas estadounidenses llegaron a la zona de desastre, aquello era una pesadilla, el mar estaba tapizado de restos flotantes, el avion habia quedado poco menos que pulverizado.


La investigacion se lleva a cabo encabezada por la National Transportation Safety Board (Buró Nacional de Transporte y Seguridad o NTSB) cuyos peritos trabajaron para rescatar todo lo que se pudiera de los restos para estudiarlos y tambien otro grupo se fue a Seattle, sede de Alaska Airlines para interrogar a la gente de mantenimiento con quienes el capitan Thompson hablaba al momento del incidente del estabilizador.


Se pidió a los familiares de las victimas todas las referencias posibles para identificar los restos, ya que habian quedado despedazados tras el impacto, todo contaba, pruebas de ADN, tatuajes visibles, huellas dactilares, qué llevaban en sus cosas, cuanquier cosa.


En el mar, los investigadores se valieron de un rastreador de tipo sonar de alcance lateral y minisubmarinos y así se logró localizar aproximadamente un 85% de los restos del aparato, incluyendo la seccion de cola que era la principal sospechosa del accidente.


Los restos estaban cerca de la isla de Anacapa, en la costa californiana, todo alli era movimiento, investigadores rescatando restos del avion, militares del servicio de guardacostas buscando restos humanos, helicopteros que desde el aire localizaban mas restos.


Los restos del avion fueron estudiados y entre ellos estaban los vitales componentes del estabilizador horizontal de cola, y uno de esos componentes estuvo en el ojo del huracan, se trataba de un tornillo largo, pero no era cualquier tornillo, era el que movia el estabilizador horizontal de cola.



Se trataba del tornillo elevador ACME, conocido en ingles como jackscrew, no hizo falta examinarlo mucho para saber que allí habia algo muy malo, presentaba un fuerte desgaste por barrido, filamentos de metal se desprendian de ese tornillo denotando falta de lubricacion.


Estos filamentos se desprendian haciendo caprichosas espirales alrededor del tornillo jackscrew, en cierto momento acabaron atascandolo pero el mando desde cabina seguia ordenando al jackscrew que se moviera a la posicion correcta, y asi hasta que primero se atascó en posicion de descenso leve y posteriormente se terminó de caer a descenso brusco, y ya no hubo manera de hacer que ese tornillo se moviera a la posicion de ascenso, condenando asi al avion al desastre.


Ahora la pregunta era por qué no se le daba la lubricacion adecuada al tornillo jackscrew, y lo que los investigadores hallaron fue escandaloso.


Resulta que Alaska Airlines entre los años 1985 y 1996 fue alargando cada vez mas el tiempo de lubricacion del tornillo jackscrew del estabilizador horizontal de cola, y que la Federal Aviation Administration habia dado el visto bueno para que ese alargamiento del plazo entre una lubricacion y otra se diera.




Las normas del fabricante del MD-83, la compañia Boeing, decian claramente que ese tornillo debia tener un examen a fondo para buscar tasas de desgaste rapido, lo ideal era que el desgaste fuera de 0.001 pulgadas por cada 1000 horas de vuelo, en el caso del jackscrew del vuelo 261 tenia un alarmante desgaste de 0.012 pulgadas por cada 1000 horas de vuelo, tenia un desgaste 10 veces mayor de lo normal.


Otra causa sospechosa era que el lubricante recomendado por la Boeing para el jackscrew era el Mobilgrease 28, pero por razones de costo Alaska Airlines decide usar el AeroShell 33, esto sin embargo no fue considerado como causa del accidente ya que tanto uno como otro lubricantes son muy buenos pero se tiene que atener a las normas del fabricante.


Otra cosa que hallaron los investigadores es que el personal de mantenimiento de la aerolinea estaba haciendo la labor de lubricacion del jackscrew demasiado rapido, la norma de la Boeing para una buena lubricacion es de 4 horas, la gente de Alaska Airlines lo hacía en solo una hora, y que al parecer el personal de mantenimiento no contaba con la herramienta de medicion necesaria para determinar el grado de desgaste del tornillo jackscrew, que sólo se estaban basando en estimaciones aproximadas y nó en mediciones certeras.


Y todo esto estaba autorizado por la FAA, a la que se le acusó de dar pobre supervision a las aerolineas a su cargo.


La NTSB en su reporte lanzó su acusacion en contra de Alaska Airlines por violar sistemáticamente las normas de mantenimiento de la Boeing para aviones MD-80, el hecho de alargar los plazos de lubricacion, el no contar con la herramienta adecuada, el cambiar la marca del lubricante, el tiempo de lubricacion, en fin, todo lo que esto implicaba.


Se recomendó a la compañia Boeing, armadora de los modelos MD-80 que colocara un sistema para evitar fallos en el tornillo jackscrew y que capacitara a conciencia a todo personal de mantenimiento de las aerolineas en el mundo que usen estos modelos de avion.


Los familares de las victimas fueron a juicio y ganaron el pleito legal en contra de Alaska Airlines y la FAA por la negligencia que acabó costando 88 vidas, cuyas nacionalidades quedaron así:


---86 eran de Estados Unidos.
---Uno de Inglaterra.
---Uno de México.


Al capitan Ted Thompsom y al primer oficial William Tansky se les concedió de manera póstuma la medalla de oro al heroísmo por parte de la Airlines Pilots Assosiation (Asociacion de Pilotos de Lineas Aereas) por sus esfuerzos de tratar de salvar el vuelo... y de haber perdido la vida sin dejar de luchar hasta el último momento, que se sepa es la primera vez en la historia de esa asociacion que se entrega un premio póstumo.




En Porto Hueneme, en la costa californiana, justo frente al sitio en donde cayó el vuelo 261 se erigió un monumento a las victimas de aquella tragedia, es un reloj de Sol estilizado, realizacion del artista de Santa Bárbara Bud Bottoms, alli estan inscritos los nombres de quienes perecieron, y cada 31 de Enero la aguja del reloj de sol lanza una sombra a las 16:22 horas, la hora en la que la vida de toda esa gente acabó, justo sobre la placa conmemorativa.








Fuentes:

---Wikipedia, La Enciclopedia Libre en sus versiones en español e ingles.

---Aviation Safety Network.







Imagenes:

---Avion McDonnell Douglas MD-83 de Alaska Airlines matricula N963AS siniestrado, tomado de www.airliners.net

---Capitan del malogrado vuelo 261 Ted Thopmsom, tomado de www.flight261.info

---Mapa de la ruta del vuelo 261, tornillo "jackscrew" recuperado, trabajador dando mantenimiento a la cola de un MD-80, monumento a las victimas, tomados de Wikipedia, La Enciclopedia Libre en sus versiones en español e ingles.







Videos:

---Documenyal "Mayday Catástrofes Aéreas" en su episodio "Fallos de mantenimiento", tomado de Youtube.com



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1 comentario:

  1. Pero que rayos le pasaba a la gerencia de Alaska Airlines poner vidas en peligro por algo tan mundano como el dinero, es crimen sencillamente y espero que estos asunto jamas vuelvan a suceder en cualquier aerolinea.

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