pan am 103

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lunes, 23 de marzo de 2015

SISTEMAS DE TRABAJO EN CABINA DE MANDOS: LA GESTIÓN DE RECURSOS.

Pilotos en acción (www.despegamos.es).

Ya antes he hablado de lo que en cabina de mandos se debe llevar a cabo para hacer un vuelo seguro, y una norma de conducta que siempre se debe seguir es la llamada Gestión de Recursos, ahora vamos a ver qué es y cómo opera.


La Gestión de Recursos es el factor humano que lleva a un avión a destino seguro, dependiendo de cuántos tripulantes vayan en cabina es el grado de dificultad que tal gestión se lleve a cabo, pero el resultado es el mismo: vigilar muy de cerca qué está haciendo el tripulante de al lado, monitorear constantemente los instrumentos de cabina, detectar los posibles fallos que puedan interferir el buen accionar de un vuelo, si se detectase alguna inacción por parte de un tripulante es obligación de los demás suplirlo de inmediato y preguntar qué es lo que está pasando, comunicación constante con los controles de tierra y otras naves que se hallen en la zona de tránsito para saber las condiciones meteorológicas que se habrán de hallar en la ruta.


Tiene muchísimo qué ver que los controles terrestres ayuden a un buen vuelo, y los departamentos de mantenimiento de cada aerolínea tambien tienen sus partes de responsabilidad, al igual que las directivas de esas aerolíneas para permitir un buen trabajo.


Pero sobre todo, como ya se dijo antes, es el buen accionar de la tripulación en cabina durante el vuelo, ésa es la piedra angular, una tripulación que lleve una jerarquía de mandos perentoria es fórmula infalible para el fracaso, pues al tener solo una persona el mando único de la aeronave lo que hace es reducir a simples ayudantes a los demás tripulantes, quienes no tienen voz y voto durante el vuelo, y solo hacen lo que el capitán dice.


Lo contrario es que la tripulación sepa cuál es su lugar en cabina de mandos, pero que se trabaje en equipo, se deleguen responsabilidades a cada quién, se eleven críticas y comentarios, y se ayuden a completar todas y cada una de las etapas de vuelo.


Ahora vamos a ver unos casos en donde la Gestión de Recursos tuvo mucho, poco o nada qué ver en cada vuelo, empecemos:

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Restos del vuelo 8509 de Korean Air Cargo (www.baaa.acro-com).


22 de Diciembre de 1999, en el pueblo de Great Hallingbury, distante unos 2 kms. del aeropuerto aeropuerto Stansted que a su vez es cercano a Londres, en el Reino Unido, se estrelló el vuelo 8509 de Korean Air Cargo, un Boeing 747-2B5F (SCD) cuya matrícula era la HL7451, las primeras investigaciones arrojaron la duda de si acaso habría sido derribado por algún tipo de artefacto explosivo, al no hallarse evidencias de tal cosa se concentraron en los momentos previos al despegue de la malograda aeronave que apenas estuvo en el aire unos segundos.


Al detectarse que en cabina habían los restos de cuatro personas, los investigadores se preguntan por qué había una persona extra, se supo que uno de ellos era el mecánico certificado de Korean Air que se hallaba a bordo por un problema en uno de los instrumentos de la consola de mandos que presentaba fallos.


Tras los análisis de los grabadores CVR y FDR se descubre que el aparato acusaba un problema en uno de sus indicadores de actitud u horizontes artificiales, era el que estaba en el lado del capitán, y se descubre mas, la tripulación que llevó el último despegue del vuelo 8509 no era la que traía el aparato desde su punto de origen (venía desde Seúl, en Corea del Sur, pasando por Taskent, en Usbekistán), en Londres bajó la tripulación saliente, pero en lugar de reportar el daño a la tripulación entrante, los salientes se comunicaron directamente con el mecánico de Korean Air embasado en Londres para que se hicieran las reparaciones pertinentes.


Sin embargo el mecánico no contaba ni con los catálogos adecuados para hallar la falla, ni tenía las herramientas adecuadas, se tuvo que valer de mecánicos locales, el solo actuó como mero supervisor del trabajo, nunca supo que el problema no era el horizonte artificial, sino una falla en el sistema INS que hacía que ese horizonte trajabase mal.


Luego, otro detalle, se hallaron que el capitán de la aeronave era ex-militar, imponente y autoritario, estaba a disgusto con un retraso porque el primer oficial no supo tramitar a tiempo los planes de vuelo, no podía salir y estaba a disgusto, el grabador CVR captó que en todo momento este capitán reprendía de manera agria a su personal y éstos ni siquiera se atrevían a interpelarlo.


Durante la fase de despegue, el horizonte artificial del capitán no presentaba variaciones, así que empezó a darse la vuelta sin consultar los otros dos horizontes artificiales con que cuenta el aparato, tampoco pidió opinión a los otros tripulantes, solo se alcanza a escuchar la voz del ingeniero de vuelo que casi al final gritó: ¡inclinación señor!, pero sin resultado, la aeronave se estrelló.


Y entonces los investigadores se llevaron otra sorpresa, analizaron cómo es que las tripulaciones de Korean Air se formaban en Seúl, y descubrieron que por cuestiones culturales y de deferencia a los antiguos cargos militares de los capitanes, a éstos se les metía de inmediato a capitanes de aeronaves civiles sin pasar por los procesos de formación normales, como resultado, se acostumbraron a mandar como si estuvieran aún el la Fuerza Aérea, con esto la fórmula para el desastre estaba dada.


Tras esto, Korean Air mejoró mucho sus políticas de formación de personal aéreo civil.


Resultado final: la Gestión de Recursos no tuvo absolutamente nada qué ver, era un piloto quien llevaba el mando de manera tajante.

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La rutina en tripulaciones hace caer en excesos de confianza, y esto es un grave pecado que de manera infalible lleva al desastre, veamos el caso del vuelo 191 de Delta Conection (Comair) ocurrido el 27 de Agosto de 2006 durante la fase de despegue.


Todo esto ocurre en el aeropuerto de Blue Grass, en Lexington, Kentucky, Estados Unidos., cuando un aparato reactor regional Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER de Delta Conection se disponía a realizar el vuelo 5191 con destino a Atlanta.

En azúl la pista que debiò tomar el vuelo 5191, en rojo la que tomó en realidad (Wikipedia en inglés).

Restos de la aeronave (Aviation Safety Network).


De alguna manera el aparato acaba por meterse en una pista que no le correspondía, hace carrera de despegue y se estrella al final de la misma en una zona arbolada.


Lss investigaciones inician y de acuerdo a ellas se hallaron con lo siguiente:


---Los pilotos estaban platicando de cosas que no tenían nada qué ver con los procedimientos de despegue normales, distrayendo su atención de lo que deberían hacer.

---Al llegar a la pista que se les asignó debieron dar dos giros de unos 90º, en lugar de eso hicieron uno solo de 135º, entrando a una pista mucho mas corta que la asignada.

---De alguna manera quien operaba la torre de control ese día no notó esto, se dió por servido al haber asignado a los pilotos en qué pista tenían que ir y se puso a atender otros asuntos, no se dió cuenta de nada hasta que escuchó el estruendo del accidente.

---Al respecto a este último punto solo había un operador en lugar de dos en torre de control.

---El primer oficial fue el primero en notar que algo andaba mal al mencionar que la pista no tenía luces, el capitán convino en ello, pero nunca preguntaron a torre el motivo de esto, seguía el punto de la plática intrascendente que distraía a los pilotos.

---Como resultado final de la desatención de ambas partes, la tragedia se dió en toda su magnitúd, solo hubo un superviviente, era el primer oficial que, a causa de sus graves heridas, quedó baldado de por vida.


Veredicto final: No existió la Gestión de Recursos.


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La parte media del aparato de Tuninter flotando en el Mar Mediterráneo (La Reppublica Palermo.it).

En este caso se combinaron errores de mantenimiento a una aeronave y la inacción de unos pilotos que no supieron resolver un problema de falta de combustible en pleno vuelo y propiciando un desastroso amarizaje, veamos el caso del vuelo 1153 de Tuninter ocurrido el 6 de Agosto de 2005.


Ese día, un aparato ATR-72-202 de turbohélice de Tuninter iba a hacer el vuelo 1153 de Italia a Túnez cruzando el Mar Mediterráneo, pero a poco tiempo de hacer despegue los motores se detienen por falta de combustible tomando por sorpresa a los pilotos, quienes piden desesperadamente ayuda al control de Bari (de allí partieron) para poder llegar a lugar seguro, éstos instruyen llegada a la isla de Sicilia, pero nunca llegaron, el aparato se desplomó en el mar, matando a 16 personas, otras 23 lograron sobrevivir, incluídos los pilotos.


Las investigaciones arrojaron los siguientes datos:


---Los pilotos habían reportado una falla en uno de los indicadores de combustible del aparato, pero al ser sustituído, en lugar de colocar el modelo correspondiente, colocaron uno de un modelo de ATR de tipo 42 de menor tamaño que el tipo 72, en consecuencia, arrojaba datos erróneos sobre capacidad real de combustible y mostraba mas del que en verdad tenían.

---Esto no es corroborado por los pilotos que supusieron que se había surtido de combustible a la aeronave y no pidieron algún documento que lo avalara.

---Al momento de sentir que las cosas se les escapaban de control, los pilotos perdieron la calma y empezaron a hacer oraciones, y no colocaron las hélices en posición de bandera, lo que hubiera permitido la llegada a salvo a la Isla de Sicilia.

---El departamento de mantenimiento de Tuninter falló en su trabajo de mantenimiento al no poder dar con el modelo de indicador de combustible correspondiente a la aeronave correcta.

---A al armadora de aeronaves ATR igual se le llamó la atención sobre el hecho de que tanto los indicadores del modelo 42 como del 72 se fabricaban exactamente del mismo tamaño, lo que propiciaba confusiones a la hora de ser sustituídos.


Veredicto final: la Gestión de Recursos falló en varias vertientes.


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Incendio del vuelo 3142 de LAPA tras despistarse (AirDisaster.com).


Este es todo un caso de negligencia tras negligencia en una misma aerolínea que acabó con el tristemente célebre desastre del vuelo 3142 de LAPA el 31 de Agosto de 1999, cuando, en su etapa de despegue, en el aeroparque Jorge Newbery, en Buenos Aires, Argentina., ni siquiera llegó a levantar el morro, la pista se le acabó y se estrelló explotando y causando un formidable incendio que mató a 63 personas incluyendo a dos en tierra y dejando a 34 heridos.


Las investigaciones destaparon un escándalo al hallar esto:


---El comandante de la aeronave, junto a su primer oficial, estaban llevando a cabo una plática con una de las aeromozas que se hallaba en ese momento en cabina sobre temas de relaciones de pareja, sin atender en lo mas mínimo la lista previa al despegue.

---Al momento de hacer carrera de despegue suena la alerta de que los flaps no se hallaban desplegados para permitir la elevación de la aeronave, esta alerta fue ignorada.

---Se supo que quien actuaba de comandante estaba volando con licencia vencida.

---Este comandante había recientemente aprobado su último exámen de habilidades con el mínimo requerido para poder volar.

---La aerolínea LAPA no contaba con manuales de procedimientos aprobados por la Fuerza Aérea de Argentina.

---Tanto ejecutivos de LAPA como altos mandos de la Fuerza Aérea de Argentina quedaron en entredicho a aprobar esa clase de conductas en el personal de LAPA.


Y todo esto entre otras cosas, tras esto, LAPA desaparece para siempre.


Veredicto final: No existió Gestión de Recursos, lo que hubo era negligencia criminal.


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Restos del vuelo 518 de Santa Bárbara Airlines (www.aporrea.org).

Ahora veamos un clásico de total y absoluta falta de Gestión de Recursos, sucedió el 21 de Febrero de 2008 en Mérida, Venezuela., luego de que el vuelo 518 de Santa Bárbara Airlines despegara y literalmente se reventara contra la cresta de la llamada Cordillera Norte, en un sitio conocido como Páramo de Los Conejos.


Las investigaciones arrojaron cosas escandalosas como:


---El modelo de aparato que usaban -un ATR-42-300- debía esperar tras encender sus motores unos tres minutos mínimo para que sus sistemas de giroscópios se acoplaran debidamente y pudieran dar datos correctos acerca de la ruta que el avión seguiría.

---Los pilotos apresuraron su salida a causa de que, en la espera, oyeron que se acercaba otro avión listo para aterrizar, no queriendo esparar mas, deciden adelantar la salida sin esperar a que sus sistemas griroscópicos estuvieran acoplados.

---Según el grabador de voces CVR se hallaron con una discusión entre el comandante y el primer oficial acerca de esta situación, y se descubre que no era la primera vez que volaban así sin giroscópios operativos.

---A lo largo de los últimos minutos de vuelo se oyen discutir al primer oficial y al comandante sobre si estaban en ruta o no, se escuchan expresiones altisonantes y las alertas de terreno cercano, pero las ignoran hasta que se estrellaron.

---Se sabe que intentaron volar por medios visuales, pero como hallaron nubes, no veían hacia dónde estaban volando.


Veredicto final: no solo no hubo Gestión de Recursos, sino negligencia criminal reiterada por parte del comandante.


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Los anteriores son casos en donde la Gestión de Recursos brillaron por su ausencia, ahora veamos unos en donde salvaron vidas.


El vuelo 236 de Air Transat luego de su aterrizaje forzoso (AirDisaster.com).



El 24 de Agosto de 2001 el vuelo 236 de Air Transat se dirigía desde Toronto, Canadá, a Lisboa, en Portugal, en vuelo trasatlántico, unas horas despues del despegue sucedió que inexplicablemente se quedaron sin combustible, y los pilotos debieron planear el aparato hasta llegar a la isla de Lajes, lograron aterrizar sanos y salvos sin perder ni una vida.


Las investigaciones arrojaron que:


---El departamento de mantenimiento de Air Transat montó en el avión involucrado un motor al que le adaptaron una bomba de hidráulico que no le quedaba, dado que no la traía de fábrica, los mecánicos avisaron de esto, pero los ejecutivos ordenaron de manera tajante que se montará así.

---Como consecuencia de esto, los sistemas de hidráulico estaban operando mal y provocaron que en uno de los tubos de admisión de combustible se hiciera una fuga que derramó el carburante.


---Los pilotos hacen sus comprobaciones de combustible de manera manual y confrontaban sus cifras con lo que las computadoras decían, notaron que las cifras no cuadraban.

---Tras perder los dos motores por falta de combustible, los pilotos se ponen de acuerdo para hacer que el aparato planée buscando tierra, y lo lograron.

---Se descubre que la armadora Airbus (el aparato era uno de serie A330-200) no tenía un sistema que avisara de posibles fugas de combustible, solo tenía una alerta que mencionaba desequilibrio de combustible de ala a ala.

---Pero fueron las acciones de los pilotos las que permitieron salvar no solo el avión, sino a las 306 personas en total que eran ese día.


Veredicto final: ciertamente hubo errores en al menos dos vertientes, pero los pilotos hicieron uso de la Gestión de Recursos con buenos resultados.


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Tripulación completa del vuelo 009 de Britis Airways tras el aterrizaje en Yakarta (imgarcade.com).

24 de Junio de 1982, el vuelo 009 de British Airways experimentó una pérdida de los 4 motores mientra volaba sobre las vecindades de la Isla de Java, en Indonesia, los pilotos lucharon denodadamente para recuperar el control del aparato, y luego de varios tensos minutos lograron aterrizar en Yakarta con tres motores y el aparato muy dañado en la pintura y motores.


Las investigaciones posteriores hallaron esto:

---Justo en la ruta de vuelo hizo erupción el Monte Galunggung en Java, lanzando altas nubes de ceniza volcánica.

---Tanto el radar de Yakarta como el del Boeing 747 (pues ese era el aparato que operaba el vuelo 009) no fueron capaces de detectar que esas nubes que aparecían como de baja humedad en realidad eran cenizas volcánicas.

---Los pilotos supieron conservar la calma, hicieron todo lo que en sus manos estaba para intentar sortear el problema que se les presentó siguiendo los procedimientos de reencendido de motores, hasta que lograron recuperar tres de los cuatro para poder llegar a Yakarta.


Veredicto final: hubo muy buen manejo de la Gestión de Recursos ante un evento totalmente inesperado.


El aparato de KLM involucrado (www.airplane-pictures.net).


8 años despues, el 15 de Diciembre de 1989, un aparato de KLM que cubría el vuelo 867 procedente de Amsterdam y con destino final en Tokio se disponía a hacer escala en Anchorage en vuelo traspolar, cuando los cuatro motores se le detuvieron en pleno vuelo a causa de las cenizas arrojadas por el Monte Redoubt unas 10 horas antes de que el vuelo 867 transitara por allí, como en el caso de Yakarta, otra vez los radares no fueron capaces de detectar las nubes normales de las de cenizas volcánicas, y al igual que el primer caso, los pilotos usaron todo lo mejor de la Gestión de Recursos para lograr un aterrizaje exitoso en Anchorage.


Ambos casos ahora se toman en cuenta sobre lo que se debe hacer en caso de que un aparato en pleno vuelo quede atrapado en una nube de cenizas volcánicas, aunque la primera recomendación es, naturalmente, evitar las zonas de actividád volcánica cuando estén activas.


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El vuelo 143 de Air Canada tras su aterrizaje forzoso en Gimli (junkcarnation.com).



Errores de falta de refacciones adecuadas junto con factores humanos hacen de un vuelo un desastre potencial, pero el buen criterio de una tripulación para hacer aterrizaje de emergencia usando todo lo que a la mano esté, incluso tácticas poco usuales, pueden salvar vidas, como el caso del vuelo 143 de Air Canada ocurrido el 23 de Julio de 1983.


Tras haberse quedado de manera inesperada sin combustible en pleno vuelo cubriendo ruta entre Montreal a Edmonton con escala en Ottawa, los pilotos hicieron llamada de emergencia pidiendo cambio de vectores parea hacer aterrizaje en Winnipeg, pero durante su acercamiento notaron que no llegarían allí, así que viraron a un aeropuerto en desuso llamado Gimli, y allí aterrizaron, pero en la maniobra perdieron el tren delantero, así y todo nadie murió y en su tiempo fue un logro enorme.


Las investigaciones arrojaron una serie de cosas curiosas entre las que destacan:


---Una falla en los sensores de capacidad de combustible que ya arrastraba el aparato un día antes del vuelo 143.

---La falta de la refacción específica para mantener los sensores operativos y confiar todo a la computadora central del aparato.

---El hecho de que los sistemas de medición del combustible en la flota de Boeing 767 que entonces tenía Air Canada y que era nueva, estuvieran expresadas en sistema métrico decimal en lugar del sistema tradicional de medidas imperiales, por lo que el combustible no pesaría libras, sino kilos.

---Por consiguiente, el sistema métrico decimal, que ya llevaba 7 años de promulgado (desde 1976) aún causaba confusión, y al momento de reabastecer al 767 implicado, se cometió un error de conversión métrica, en lugar de usar un factor matemático para arrojar kilos por medio de varillas calibradas, usaron uno que midió libras.

---En consecuencia, al aparato del vuelo 143 le pusieron menos de la mitad del combustible necesario para el vuelo.


Y sin embargo, se logró averiguar, en favor de los pilotos, que usaron los siguientes métodos:


---Apenas se quedaron sin combustible, el comandante pidió de manera urgente vectores de regreso forzoso a Winnipeg.

---Al saber que no les alcanzaría llegar allí, se enteraron de la existencia del campo aéreo de Gimli y allí enfilaron.

---Descubren que estaban muy altos en llegada a Gimli, pero no podrían hacer una vuelta porque al carecer de potencia, el aparato caería y todos morirían, tenían que aterrizar a la primera intentona.

---Por esto mismo, el comandante, que en sus ratos libres solía pilotear planeadores sin motor, realizó una arriesgadísima maniobra según la cual al aparato lo hace girar a un lado con las alas pero con el timón de dirección de cola lo obligaba a hacer un giro contrario, haciendo que el aparato volara de lado y con un ala casi apuntando al suelo, para incrementar la resistencia al aire y poder bajar a altitud segura para el aterrizaje.

---Gracias a esto, todos llegaron a salvo a tierra.


Veredicto final: este fue un gran caso de Gestión de Recursos en favor de salvar vidas.


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Pasajeros se alejan del vuelo 16 de LOT Polish Airlines tras aterrizar sin trenes en Varsovia (Jetphotos.net).


Otro caso de superviencia extrema es el protagonizado por el vuelo 16 de LOT Polish Airlines el 1 de Noviembre de 2011 cuando tras haber cubierto un vuelo desde Newark, en Estados Unidos, a Varsovia, Polonia, se quedó sin poder desplegar todos los trenes de aterrizaje, y los pilotos debieron aterrizar al aparato sin ellos, haciendo de este evento uno de los mas milagrosos jamás vistos en la actualidad.


Las investigaciones arrojaron lo siguiente:

---Tras haber despegado de Newark, los pilotos experimentaron un problema en el repliegue de trenes, no bloquearon bien, tuvieron que desplegarlos y volver a hacer repliegue para que quedasen asegurados en sus pozos de resguardo, no estaban conscientes de que todo podría ser una falla generalizada de los sistemas hidráulicos específicos que operan los trenes de aterrizaje.

---Al llegar a Varsovia intentaron desplegarlos, no lo lograron, entonces debieron dar vueltas alrededor del aeropuerto quemando todo el combustible remanente para evitar una posible explosión en caso de tener que hacer aterrizaje sin trenes.

---Los bomberos aeroportuarios hicieron una gran labor al bañar la pista en la que aterrizaría el vuelo 16 con espuma retardante anti-incendios para evitar la fricción al aterrizar.

---Luego del aterrizaje "de panzazo" se hace el exámen de qué salió mal, y se descubre que una manguera flexible se salió de su sitio propiciando una fuga de líquido hidráulico para los sistemas de trenes, esta fuga no estaba especificada en la computadora de vuelo, solo aparecía como "advertencia de sistemas hidráulicos" en el sistema EICAS (Engine-Indicating and Crew-Alerting System o Sistema de Indicación y Alerta de Equipo).

---Las maniobras de los pilotos lograron un aterrizaje perfecto sin ningún desvió catastrófico en la pista pudiendo así salvar vidas.


Veredicto final: aquí hubo Gestión de Recursos al extremo.


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La aeronave del vuelo 1549 de US Airways poco despues de acuatizar en el río Hudson, nótese a los pasajeros en las alas en espera de ser rescatados (Wikipedia en español).

Otro caso de audacia extrema ocurrió el 15 de Enero de 2009, cuando un Airbus A320 de US Airways que se disponía cubrir el vuelo 1549 de Nueva York con destino a Seattle debió hacer un arriesgadísimo acuatizaje en pleno río Hudson, ¿la causa? sus motores se detuvieron a causa de que éstos absorbieron a una bandada de gansos con la que chocaron en pleno vuelo, afortunadamente las 155 personas a bordo entre pasajeros y tripulación salieron vivas de este trance.


Las investigaciones hallaron lo siguiente.


---El comandante advierte la presencia de gansos en la ruta de despegue, pero no puede evitarlas y choca con ellos.

---Al detenerse los motores por haber succionado a esos gansos, el comandante y el primer oficial inician los protocolos de emergencia para intentar llegar a aeropuerto alterno.

---El control terrestre les proporciona la opción de ir al aeropuerto de Teterboro (habían salido del aeropuerto LaGuardia), pero el comandante advierte que no logrará llegar allí, así que avisa que debe acuatizar en el río Hudson.

---Configura al aparato para acuatizaje, pone ángulo de ataque correcto y disminuye la velocidád de tal modo que evite un violento encontronazo en el agua.

---Tras unos tensos segundos logran posar el aparato en el agua y casi de inmediato es rodeado por embarcaciones cuyos tripulantes vieron el inusual espectáculo y ayudaron a los ocupantes del avión.

---La maniobra de esos pilotos está considerada hoy por hoy como el acuatizaje mas exitoso en la historia de la aviación actual.


Veredicto final: huelga decir que aquí la Gestión de Recursos entre los pilotos ayudó a salvar no solo sus propias vidas, sino la de todos los pasajeros y resto de la tripulación.


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Y bueno, es una pequeña muestra de cómo la gestión de Recursos tiene importancia en el accionar de un vuelo, siempre es el factor humano el que cuenta, no lo olviden.




Fuentes:

---Wikipedia en español e inglés.

---Aviation Safety Network.

---Archivos propios de LOS GRANDES ACCIDENTES AÉREOS EN EL MUNDO.




2 comentarios:

  1. Te felicito por este blog, es genial !!

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  2. Contenidos como este deben y podrían ser enseñados como material de formación tanto a pilotos como a tripulantes de cabina ✈ .
    Buen contenido. Información directa y concreta.
    Saludos y felicidades a su desarrollador.

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