pan am 103

pan am 103

viernes, 2 de marzo de 2018

NEGLIGENCIA CRIMINAL EN EL CASO DEL VUELO 2574 DE CONTINENTAL EXPRESS.

La aeronave siniestrada (jjPostcards).

En los trabajos de mantenimiento de talleres de aviación es muy importante que exista un orden en cuanto a lo que se hace entre turnos de trabajo, en cada uno de esos turnos debe hacerse un reporte de todos los avances, retrasos, y trabajos extras en todos los aviones a su cargo para que, cuando el siguiente turno tome posiciones de trabajo, sepan qué es lo que se ha hecho para ser verificado y qué hace falta para que esos trabajos se hagan, cuando se pasa por alto algo, hasta el mas mínimo detalle puede llegar a ser catastrófico.


Tal es el caso que hoy nos ocupa, cuando una aeronave para vuelos regionales súbitamente perdió el control durante una llegada, matando a todos quienes estaban a bordo sin que se la esperasen, este es el relato de lo que le sucedió al vuelo 2574 de Continental Express.


Hasta antes de su desaparición en 2012 cuando se fusionó con United Airlines, Continental Express, marca regional de Continental Airlines, tenía el control de varios destinos de cercanías en los Estados Unidos, pero también operaba vuelos internacionales de mediano alcance a Canadá, México, las Bahamas, e incluso tenían un vuelo turístico a Flores en Guatemala para quienes deseaban ir a la cercana ciudad maya de Tikal.


En fin, hoy nos centraremos en el tema, la fecha es el 11 de Septiembre de 1991, estamos en el estado de la Estrella Solitaria, la gran Texas, en donde, como dicen los lugareños , todo allí es más grande, sobre sus cielos se desplaza plácidamente una aeronave de mediano tamaño.


Se trata de un aparato bimotor de turbohélice de fabricación brasileña Embraer EMB-120RT Brasilia, su matrícula es la N33701, y tiene la librea de Continental Express, hace vuelos constantes entre el aeropuerto intercontinental de Houston (hoy aeropuerto intercontinental George Bush) al aeropuerto internacional de Laredo, en Laredo, cuidad fronteriza con Nuevo Laredo, Tamaulipas, México., y viceversa, esa mañana, mas temprano a eso de las 07:00 hora local había hecho el viaje de Houston a Laredo, luego de ese viaje los tripulantes de la aeronave se preparan para el viaje de regreso a Houston, debían salir a las 09:00 horas.


Los pilotos al mando son:


---El capitán Brad Patridge, tiene 29 años de edad y experiencia de 4243 horas de vuelo.

---El primer oficial Clint Rodosovich, de 43 años, y experiencia previa de 11543 horas.


Con ellos va un asistente de vuelo no identificado y todos ellos servirían a los 11 pasajeros de ese día.


Según los testimonios de gente en tierra que vio los hechos trágicos de ese día, la aeronave súbitamente empezó a caer de forma por demás incontrolable, hasta el grado de romperse en plena caída, y estallando en llamas, convertido en un cometa del infierno la aeronave por fin impactó dentro de los terrenos de una finca, hasta allí se desplazaron equipos de rescate solo para confirmar algo horrendo, ninguno de quienes iban a bordo sobrevivió.


Restos del aparato (Federal Aviation Administration).


Las investigaciones son llevadas a cabo por la National Transportation Safety Board (NTSB) quienes tienen el trabajo de averiguar qué le pasó a la aeronave, comienzan por determinar lo que en el medio de los investigadores aéreos se conoce como hallar las 4 esquinas del avión, esto es, ver en qué posición estaban los restos y, en base a esto, determinar en dónde están las alas, morro y cola, ademas de restos que pudiesen haberse separado de los restos principales.


Los testigos mencionaron a los investigadores que el aparato ya se había partido durante la caída, y de hecho, los investigadores hallaron que el ala izquierda y la cola estaban a cierta distancia de los restos principales, lo cual da la pauta para confirmar lo que esos testigos vieron, ahora debían saber cómo es que esto sucedió, aunque inicialmente se creía que pudo haber sido derribado por una especie de bomba.


La teoría de la bomba se descartó casi de inmediato, durante el exámen de los restos de la cola los peritos hallaron algo tan interesante como ominoso, faltaba la parte delantera del borde de ataque del estabilizador horizontal izquierdo de cola, es un borde de hule grueso que se llama Bota Anti Hielo, y que se infla en caso de formación de hielo en vuelo a grandes altitudes.


El estabilizador horizontal izquierdo de cola muestra la pieza faltante
(Federal Aviation Administration).


Otro equipo de la NTSB estuvo investigando todo lo relativo al plan de vuelo de la aeronave, se hallaron que luego del despegue en Laredo se les autorizó para ir primero a 25000 pies (7620 metros) para luego descender a 24000 pies (7315 mts.), se halló que cuando los pilotos se pusieron al habla con el control terrestre de Houston les fue ordenado que descendieran a 9000 pies (2743 mts.), la orden fue reconocida por la tripulación del vuelo 2574, pero, de alguna manera, cuando se hallaban a 11500 pies (3505 mts) y volando a velocidad de 260 nudos (481.5 Kph.) mientras buscaban los 9000 pies requeridos el aparato de pronto picó a tierra.


Con el hallazgo de los grabadores de datos FDR y de voces CVR los peritos se disponen a saber sus secretos, el grabador FDR confirma que súbitamente el aparato cae a tierra, pero es en el grabador CVR en que los peritos descubren no lo que se escuchaba, sino lo que no se escuchaba, no hubo petición de auxilio, nada, solo las alarmas de caída, de exceso de velocidad y de entrada en pérdida, algo terrible debió pasarle a los pilotos para que se quedasen mudos.


Con las lecturas de radar disponibles, los equipos de la NTSB convocan a las fuerzas locales de policía y voluntarios para hallar la zona que determinaron en un mapa, esa zona era en donde podría estar la pieza faltante del borde de ataque del estabilizador horizontal izquierdo de cola, a los equipos de búsqueda se les muestra una fotografía de cómo luce ese borde que buscan, los equipos se movilizan entre los campos sembrados para buscar la pieza.


La pieza crítica del desastre (Federal Aviation Administration).


La pieza en cuestión es localizada varios kilómetros atrás, una vez colocada en el lugar del estabilizador dañado se comprueba que esa es la pieza, ahora se tenía que saber cómo es que se separó del resto del avión, y luego de ver las líneas de tornillos que debían sujetarla en su sitio se determina que no se colocaron varios de esos tornillos, debían ser 47 en total.


La pieza en sí debía ir sujeta al estabilizador con dos filas de tornillos, y aquí entra algo importante, peritos de la NTSB que estaban em Houston hicieron una indagatoria acerca de si a la aeronave siniestrada se le hizo algún tipo de trabajo antes del vuelo fatídico, y se hallaron con algo que los motivó a investigar mas a fondo, resultó que la noche antes de su caída se le hizo un trabajo de mantenimiento de rutina.


La noche del 10 de septiembre el aparato siniestrado fue llevado a los hangares de mantenimiento de Continental Express para una serie de trabajos que incluían el reemplazo de los bordes de ataque horizontales de cola en previsión de la inminente temporada de invierno, así que el turno vespertino se pone a trabajar, pero resultó que ese trabajo estaba llevando mas tiempo del programado, al terminar el turno vespertino no habían terminado los dos lados, únicamente se hizo el lado derecho, así que dejaron el lado izquierdo para el turno nocturno.


Pero hubo datos confusos acerca de exactamente qué se hizo a la aeronave, en principio se menciona que únicamente lograron cambiar el lado derecho y que el izquierdo no puso ser cambiado dado que, como se tardaron demasiado en el lado derecho, tenían que sacar a la aeronave para el primer vuelo de la mañana siguiente, ya habría tiempo para el lado izquierdo, pero investigando con mas insistencia se descubre que sí se había empezado a trabajar en el lado izquierdo, pero como no iba a dar tiempo no se regresaron varios tornillos del lado izquierdo, por lo tanto, dejaron sin recolocar esos tornillos, únicamente se quedó con una línea de ellos, no las dos que debía llevar.


A la mañana siguiente la aeronave hace su primer vuelo de Houston a Laredo, y en el segundo vuelo se suscita la tragedia, ahora, los peritos debían saber cómo es que los pilotos no dijeron nada durante el suceso, y fue algo tan simple como trágico, las fuerzas G, eran tantas al momento de que la aeronave picó a tierra, que los pilotos quedaron sorpresivamente incapacitados para decir nada, especialistas en el tema saben que en una situación así, la sangre se dispara a la cabeza de tal manera que provoca un rápido desmayo en quien lo sufre, así que los pilotos fueron, por así decirlo, noqueados en sus asientos tras la caída, así que no hubo forma de salir de esto.


Tras las investigaciones, la NTSB hace su reporte y dando un paso sin precedente culpó a la administración de Continental Express por tener entre su personal técnico malas políticas de trabajo entre turnos, se hizo un fuerte llamado de atención a la Federal Aviation Administration (FAA) por haber fallado en su labor de vigilancia de los procedimientos de mantenimiento, se suponía que Continental Express endurecería las políticas de mantenimiento de sus aparatos, no fue así, hubo otro grave incidente el 9 de Diciembre de 1992, quince meses después del accidente del vuelo 2574, cuando otro Embraer de Continental Express tuvo un incidente tras un despegue, los pilotos sintieron vibraciones y regresaron a tierra con seguridad, durante una verificación visual notaron que faltaban 14 tornillos del alerón superior del ala izquierda, se supo que un mecánico retiró esos tornillos para trabajos de mantenimiento pero no los regresó a su sitio, y un supervisor de turno no verificó el trabajo, una vez mas se priorizó el hecho de sacar al avión a trabajar en lugar de verificar si en realidad estaba en condiciones de volar.


Tras este nuevo incidente, la FAA implantó un programa de control de calidad para todas las aerolíneas, y en una revisión que se hizo a Continental Express se detectó que por fin se estaban haciendo los controles necesarios para evitar situaciones de riesgo, ahora que la aerolínea pasó a formar parte de United los controles se mantienen, ahora la aerolínea regional se llama United Express.


Actualmente, este accidente se menciona como referencia en las investigaciones en que el mantenimiento es crucial, se convirtió en un punto de inflexión.







Fuentes:

---Wikipedia en inglés y español.

---Aviation Safety Network.

---Federal Aviation Administration.

---The Washington Post.



1 comentario:

  1. No es de extrañarse que Continental Airlines haya desaparecido...reseñaste aquí aquel caso donde el presidente Lorenzo era responsable de una falta de seriedad absoluta en la aerolínea, luego este caso, y no me olvido que una chapuza hecha en un DC10 causó directamente la tragedia del Concorde.
    No sé por qué United adoptó los colores de Continental, en lugar de mantener los propios o recuperar el diseño gris y azul de antes.
    Saludos desde Uruguay.

    ResponderEliminar