pan am 103

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domingo, 17 de abril de 2011

MUERTE EN NAVIDAD: LOS ERRORES DE INTERPRETACIÓN QUE MATARON AL VUELO 965 DE AMERICAN AIRLINES.


Es importante para una tripulacion de cualquier tipo, regional, nacional o internacional, saber exactamente en dónde están situados en cualquier momento, por eso siempre, SIEMPRE se debe tener actualizaciones de las rutas, al mismo tiempo se deben tener protocolos estandard entre los controladores y los pilotos para que los vuelos tengan llegadas exitosas.


Estos pilotos tambien deben entender a la perfeccion lo que los controladores les están pidiendo, si en algún momento no entienden lo que se les ha requerido deben de inmediato preguntar qué es lo que se pide de ellos para hacer las correcciones pertinentes y evitarse malos ratos.


En los casos en que los radares de los aeropuertos de destino no estén funcionando se usan radiofaros que están situados cada cierto tramo para llevar a esos vuelos a destino satisfactorio, eso tambien es importante para que los pilotos programen sus computadoras de vuelo para reconocer esos radiofaros y su ruta sea la correcta.


Y a veces factores totalmente externos juegan un papel importante, en este caso fué un acto de sabotaje que afectó los sistemas de radar del aeropuerto de llegada en Cali, Colombia.


Todos estos ingredientes por desgracia estaban presentes en la que hasta la fecha es la mas grave tragedia aerea en Colombia, es el desastre del vuelo 965 de American Airlines.


Es el 20 de Diciembre de 1995, en Colombia muchas familias se estaban preparando para las festividades de Navidad y Año Nuevo con la llegada de parientes y amigos, y algunos de ellos provenian del extranjero, concretamente de los Estados Unidos, ¿quien les iba a quitar la ilusion de estar nuevamente juntos en estas fechas tan especiales?.


Ese dia en el aeropuerto internacional de Miami se preparaba para salir un Boeing 757-233 matricula N651AA en el que ya habian subido unos 156 pasajeros que iban a ser atendidos por 6 sobrecargos, parte de esos pasajeros provenian de otras partes de los Estados Unidos y venian en otros vuelos, el vuelo 965 era su conexion para ir a Colombia y la salida estaba retrasada para permitirles abordar a causa de las tormentas invernales en el noreste norteamericano, aun asi a causa de la temporada decembrina el avion se quedó dos horas mas entre el tráfico de quienes iban y venian.


En la cabina de mandos iban el capitan Nicholas Tafuri y como primer oficial estaba Donnie R. Williams, quienes esperaban ansiosos la autorizacion para despegar y cumplir la ruta programada,y esta llegó por fin para alivio de pilotos y pasajeros por igual, la esbelta nave por fin despegó con rumbo al aeropuerto internacional Alfonso Bonilla Aragón, en Cali, Colombia.


Durante todo el vuelo las cosas iban normales, nada parecia predecir que casi al final del vuelo todo fuera a empeorar, los pilotos tenian en sus manos a uno de los mejores aviones del mundo y contaban con la mejor tecnologia de punta disponible, nada podia fallar.


¿O si?.


Se acercaban ya a territorio colombiano , la llegada al aeropuerto de Cali se haria a traves de una cadena montañosa que dificultaba hasta cierto punto las comunicaciones con la torre de control de esa ciudad, asi que para hacer las cosas faciles el gobierno colombiano habia erigido en esas momtañas unos radiofaros para los vuelos que tenian que pasar por alli, esos sistemas se complementaban con el equipo de radar del aeropuerto de Cali pero resultó que insurgentes de las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC) habian saboteado el radar del aeropuerto dejando ciegos a los controladores, así que éstos se las tenian que arreglar con los radiofaros para guiar con seguridad a los vuelos que arribaban a Cali y mantener comunicacion radial con esos vuelos para saber exactamente en dónde se hallaban en determinados momentos.


El avion tenia en su computadora la ubicacion de los radiofaros para tener una llegada segura, y habria un momento en que pasarian uno de esos radiofaros ubicado en Tuluá, asi que segun el plan de vuelo despues de Tuluá se tenian que acercar a otra ubicada en Rozo, una vez pasado este punto los pilotos harian un giro a la izquierda y rodear Cali para poder aterrizar por el lado sur, pero trágicamente los pilotos creyeron en todo momento que Cali los tenía en su radar... que no tenían a causa de un acto de sabotaje insurgente.


Ese dia estaba de turno en la torre de control el operador Nelson Rivera Ramirez, el tendria a su cargo la aproximacion final del vuelo 655 quien pidio a los pilotos estadounidenses a que distancia se encontraban ahora, aqui parte de la grabacion obtenida del control aereo de Cali:



---Capitan Tafuri: Aproximacion a Cali, American 965.

---Controlador Rivera: American 965 buenas noches,adelante, ¿cual es la distancia DME desde Cali?.

---Capitan Tafuri: La distancia DME es de 63 (63 millas).

---Controlador Rivera: Ok, American 965 tiene autorizacion hasta Cali, descienda y mantengase en uno a 1,500 mts, altimetro 3002, informe en Tuluá.

---Capitan Tafuri: Ok, copiado, autorizado directo a Cali, informo en Tuluá.

---Controlador Rivera: Ok.



Ese fue el primer mal entendido, el capitan Tafuri creyó que le estaban autorizando a llegar a Cali directamente y que se olvidara del punto Tuluá, en realidad el controlador Rivera queria que los pilotos le informaran al pasar por Tuluá para tener una idea de donde se encontraba el avion y poder dirigirlo.


En ese entendido el capitan Tafuri decide entonces introducir en la computadora de vuelo el dato directo a Cali, asi quedó borrado de manera automatica todos los puntos de referencia que debian guiar al vuelo 965, incluyendo a Tuluá, que era el punto al que se estaban acercando en ese momento crucial.


Acto seguido el capitan Tafuri pidio a los sobrecargos que se preparaban para el aterrizaje que se daria en breve, no tenia idea del error garrafal que acababa de cometer, entonces el controlador Ramirez les informa de que el viento esta en calma y que si deseaban aterrizar en la pista 1-9 en lugar de la pista que ya tenian programada que era la 0-1, los pilotos responden que si,y era conveniente para ellos la nueva pista porque corria directamente hacia el norte que era por donde venian, ya no tendrian que dar el rodeo y llegar por el sur.


Inician entonces los prodecimientos de aterrizaje empezando por los frenos de velocidad, que son unos alerones que sirven para acelerar el frenado del avion y aumentan la velocidad de descenso,estos frenos son desplegados y en ese momento el controlador Rivera les volvió a pedir que informaran en Tuluá, en la cabina tanto Tafuri como Williams discutian sobre qué punto pasarian primero, si Cali o Tuluá, el primer oficial Williams todo el tiempo pensó que les habian informado que primero llegarian al punto Rozo, otro de los radio faros de la ruta, el capitan conviene en ello y entonces sacan un manual para identificar la nueva ruta para introducirla en la computadora, el controlador Ramirez les vuelve a pedir que les informen cuando hayan pasado Tuluá, pero como ese punto de referencia quedó borrado de la computadora ahora son los pilotos quienes no saben en donde estan ahora, mientras tanto el avion sigue su descenso.



La grabacion de la cabina de mandos muestra la confusion que privaba en ese momento:



---Capitan Tafuri: American 965, ¿pueden olvidarse de Tuluá y dirigirme a Rozo?

---Capitan Tafuri dirigiendose al primer oficial Williams: Es que no hallo este punto, carajo, ¿en donde esta Tuluá?.

---Capitan Tafuri: American 965, ¿podemos ir directamente a Rozo para llegar desde alla?.

---Controlador Ramirez: De acuerdo, tomen Rozo 1 y la pista 1-9, el viento esta en calma.

---Capìtan Tafuri: Ok, Rozo 1 a la 1-9, gracias, American 965.

---Controlador Ramirez: Informe en Tuluá en 34 kms y 1,500 mts.

---Capitan Tafuri: Ok, Informo en Tuluá.



El mal entendido seguia, el capitan Tafuri no podia comprender por qué le seguian pidiendo que informara al pasar Tuluá, y entonces comete otro error fatal, como segun el ya estaba acordado que pasarian por Rozo marca en la computadora de vuelo la letra R para encontrar Rozo, la pantalla le muestra unas 10 opciones que comenzaban con la letra R, pero ninguna es Rozo, no sabia que al modificar la ruta de llegada la computadora tambien lo habia borrado de su base de datos, el capitan, ignorante de esta situacion, pulsa el boton execute para dar la orden a la computadora, todo el tiempo creyó que en el primer lugar de la lista estaba Rozo, pero no era asi.


El vuelo 965 es entonces reprogramado por segunda vez y la ruta de vuelo cambia ahora al girar hacia la derecha, sin darse cuenta se estaban dirigiendo a Bogotá, en la cabina seguia la confusion por lo del punto Tuluá, y entonces el capitan Tafuri programa de manera manual la frecuencia del radio faro, pero algo no salia bien y entonces deciden regresar a la derecha, nunca supieron que estaban ahora en un valle que no era el que estaban sobrevolando, era otro valle paralelo, no iban a Cali, no iban a ninguna parte.


Con la noche tan cerrada no podian ver que estaban acercandose a una cadena montañosa que tendria unos 4,000 metros de altitud, el controlador Ramirez les vuelve a llamar para pedirles datos, aqui la grabacion:



---Controlador Ramirez: 965, altitud.

---Capitan Tafuri: 965 altitud 2,700 mts.

---Controlador Ramirez: Ok, Distancia ahora.

---Suena la alarma de proximidad de terreno en la cabina del vuelo 965.

---Capitan Tafuri asustado: ¡Carajo... vamos arriba por favor... hay que subir... vamos bebé sube mas... mas por favor mas!.

---Siete segundos despues hubo silencio.

--Controlador Ramirez: American 965, aqui aeropuerto de Cali, ¿me escuchan?... American 965, aqui Cali, ¿me oyen?.



Y ya no hubo respuesta.




En una entrevista que el controlador Ramirez concedió al National Geographic Channel mencionó esto:


--- Y ya no me contestó... no me volvió a contestar, a mi nunca me habia pasado eso, era la primera vez que se me desaparecia un avion, que no me volviera a contestar, eso es dificil de asimilar, como la aeronave no me contestó yo miré hacia afuera desde la torre y yo esperaba verlo, pero ya no aparecio.


El avion se estrelló a las 9:42 de la noche hora local de Colombia con la punta de un pico en un punto cercano a Buga, poblacion ubicada al norte de Cali.





En ese momento en el aeropuerto de Cali no se sabia lo que habia pasado, en las pantallas de llegadas el vuelo 965 de American Airlines aparecia como retrasado por unos 7 minutos, a los familiares de quienes viajaban a bordo aquello les incomodó, pero sabian que solo era cuestion de tiempo para que llegaran, pero conforme pasaba el tiempo la pantalla cambiaba la hora de llegada del vuelo 965 una y otra vez hasta que empezó a correr el rumor de que la torre de control habia perdido contacto con el avion, y entonces la ilusion de las familias desaparecio para dar paso a la angustia cuando les llega otro rumor aun mas siniestro, de que el vuelo 965 se habia estrellado, escenas de dolor se ven en los pasillos, las mujeres se desmayaban, los hombres no podian contener las lagrimas, ¿que habia pasado?.





Entre tanto pobladores de Buga reportaron a las autoridades que habian escuchado un fuerte estruendo, los equipos de rescate se ponen en movimiento, ubican el sitio del desastre en una montaña conocida como El Diluvio, eran las 3:00 de la madrugada, casi seis horas despues de que el vuelo 965 se perdiera, los pobladores de Buga estaban sobresaltados al escuchar las estridentes sirenas de ambulancias que entraban y salian del pueblo, por todas partes se respiraba el miedo.






Dentro de los restos del avion se encontraba Mercedes Ramirez (imagen izquierda) quien viajaba con sus padres, y estaba gravemente herida, empezó a gritar pidiendo ayuda y le responde otro superviviente, era un jovencito de 19 años llamado Mauricio Reyes quien acude al llamado, y trata de rescatarla como puede, logra ponerla en un lugar seguro y entonces el joven se pone a buscar mas supervivientes, entre tanto, en otro punto de los restos se acababa de despertar Gonzalo Dussan, sin poder creer lo que le habia pasado, empezó a gritar pidiendo ayuda y entonces escuchó la voz de su hija Michelle de seis años, ella estaba asustada, y Gonzalo le pidió que le siguiera hablando para que la pudiera encontrar.



Es entonces en que se escucha el ruido del rotor de los helicopteros de busqueda y Gonzalo trata de llamar su atencion, entonces escucha otra voz, ahora es su hijo Gonzalito, que estaba gravemente lesionado, no puede ubicarlo pero si puede oirlo, y en el frio de la montaña la muerte solo necesitaba tiempo para acabar con los supervivientes, entonces el helicoptero Black Hawk de la Fuerza Aerea Colombiana hace otra pasada y los pudo ubicar, del aparato salen cuerdas y luego caen los rescatistas para ayudar, mientras tanto los equipos que venian por tierra logran llegar y se dividen en dos, unos se meten el en fuselaje y otros buscan por fuera, el rescate de los supervivientes era muy dificil, y por fin logran hallar a Gonzalito, y todos son llevados a Buga, pero lamentablemente Gonzalito no pudo resistir y falleció en el quirófano, solo quedaron cuatro supervivientes, eran Mercedes quien perdio a sus padres, el joven Mauricio, el señor Gonzalo y su hija Michelle.


Todo Colombia estaba conmocionada, aquella se convirtio en la Navidad mas espantosa de toda la historia, por todos lados las noticias de radio, prensa y television reseñaban la tragedia del vuelo 965, alguien debia tener la culpa y por eso las autoridades colombianas, en medio del dolor de la tragedia, iniciaron las investigaciones.





Las grabadoras de voz y de datos fueron recuperadas y llevadas a los Estados Unidos para su interpretacion, y tambien se trabajaba en el sitio del desastre, en la interpretacion de la grabadora de datos de vuelo se hallan con que los pilotos habian activado los alerones de freno para descender, y que al momento del desastre esos alerones estaban desplegados, al parecer en medio del panico generado por las alarmas de aproximacion a tierra no los pudieron deshabilitar, y la grabadora de voz de la cabina de mandos fue muy reveladora por que alli se captaba toda la conversacion entre la cabina y el control aereo de Cali, alli se vio la confusion que habia generado el hecho de no entender lo que el controlador queria de los pilotos.





Se comprueba que el hecho de haber modificado la ruta de llegada fue determinante porque al haber introducido en la computadora el dato directo a Cali automaticamente todos los puntos de referencia predeterminados se borrarian por completo y la computadora trataria de hallar una ruta alterna y directa a su destino, con esto los puntos de referencia de Tuluá y Rozo desaparecieron de la base de datos y esto creó aun mas confusion.


Los investigadores notaron que el capitan Tafuri nunca confirmó con el primer oficial Williams lo que estaba haciendo en la computadora, y al recibir el reiterado llamado del controlador de que informaran cuando ya hubieran pasado Tuluá los obligó a ver los manuales de ruta y cuando recibieron el dato de que ahora llegarian a la pista 1-9 en lugar de la que tenian programada que era la 0-1 inadvertidamente el capitan Tafuri vuelve a modificar los datos de la computadora y nunca se dio cuenta de que el avion se dirigia a Bogotá en vez de a Cali, todo lo hicieron de manera precipitada.


Hallaron que nunca habian desconectado el piloto automatico, si lo hubieran hecho antes tal vez se hubiesen salvado pero este fue desconectado casi al momento de que sonaron las alarmas de aproximacion a tierra, asi que ya no hubo tiempo de hacer nada absolutamente.


Lo mas irónico de todo esto es que el sistema de piloto automatico trabajó a la perfeccion, siguiendo fielmente las instrucciones que le daba el capitan Tafuri, el sistema nunca cometió error, y eso es lo tragico de todo esto, que fueron los pilotos humanos quienes mataron a todos menos a cuatro.


American Airlines inició su propia investigacion y desde un principio trató de achacar la culpa de la perdida del vuelo 965 al control aereo colombiano porque en opinion de sus investigadores estos no eran muy competentes, sin embargo las cada vez mas crecientes pruebas aportadas en la investigacion inicial dejaban entrever que en realidad era totalmentre la culpa de los pilotos al reprogramar el sistema de navegacion computarizada y de que no se hayan documentado bien en el viaje a Cali, esto era asi porque el capitan Tafuri ya habia estado antes en Cali hacia una semana pero al parecer no se llegó a familiarizar bien con la ruta y el primer oficial Williams nunca habia estado alli antes.


La aerolinea entonces recurrió a otra estrategia al demandar a los fabricantes del sistema de piloto automatico, las compañias Jepessen y la Honeywell, pero estos contrademandaron al mencionar que nada tenian que ver en la tragedia y que esto era responsabilidad de American Airlines por alimentar mal la computadora de vuelo y darle mal entrenamiento a los pilotos.


Entre tanto los parientes de las victimas iniciaron una demanda por negligencia contra American Airlines en una corte estadounidense, y al final en el año 2000 un jurado determinó que la culpa se habria de repartir de la siguiente manera: la compañia Jepessen pagaria un 17% de las imdemnizaciones, la Honeywell pagaria un 8% y a la American Airlines lo obligaron a pagar el 75%.


Hubo problemas en la identificacion de los cuerpos por parte de las autoridades estadounidenses por la razon de que la gran mayoria de los colombianos que iban a bordo tenian doble nacionalidad colombiana y estadounidense, al final las cosas se aclararon al cooperar tanto autoridades colombianas como norteamericanas.


Como dato curioso los rescatistas hallaron entre los restos de la seccion de carga del avion a un perro que estaba vivo, fue llevado a Cali y alli fue adoptado por la Cruz Roja de aquel lugar, cuyos rescatistas lo nombraron "Milagro", posteriormente un trabajador de American Airlines que estuvo en el sitio de la tragedia reclamó al animalito y se lo llevo a los Estados Unidos.


American Airlines aun vuela a Cali procedente de Miami, pero el vuelo se renombró a 921 y se cubre con aviones Boeing 737-800.










Fuentes:

---Wikipedia, La Enciclopedia Libre. (version en ingles)

---Aviation Safety Network.











Imagenes:

---Avion Boeing 757-223 matricula N651AA de American Airlines sinestrado, tomado de www.airliners.net

---Rescatistas colombianos, ambulancia, rescate de heridos, mapa del sitio del desastre, familiares de las victimas abatidos por la pena, tomados de CNN World News.

---Mercedes Ramirez Johnson quien sobrevivió al accidente, tomado de www.doane.edu/News/Ramirez







Videos:

---Documental "Mayday Catástrofes Aéreas" en su episodio "Desorientados", tomados de Tu.tv



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8 comentarios:

  1. Dios, cuantos errores de interpretacion, casi casi como el de Avianca pero pues aqui nada mas habia un controlador y llevaban buen tiempo, solo fue el mal interpretar de las palabras y que ese grupo haya derribado la antena del radar

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  2. Otro error de comunicacio y excesos de confianza del capitan, factores similares al accidente de los.rodeos

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  3. que tristeza y saber que hay fallecieron parientes de mi cunada...

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  4. Que mal por lo que le sucedio a los parientes de tu cuñada, no imagino lo que pudieron haber pensado en ese instante.

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  5. May Day Catastrofes Aereas "Desorientados en Cali"

    http://tu.tv/videos/catastrofes-aereas-desorientados

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  6. Un comentario amigo ETOPS, en algunos párrafos esta como el vuelo 655 en lugar de 965.

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    1. Gracias por la corrección, recuerden que este espacio no es solo mío, sino tambien de ustedes, gracias mil por seguirme.

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    2. A ti amigo, por darnos un espacio donde conocer estos acontecimientos.

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