pan am 103

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sábado, 7 de mayo de 2011

CUANDO UNA FALLA MECÁNICA Y UN ERROR HUMANO SE COMBINARON EN EL DESASTRE DE KEGWORTH, VUELO 092 DE BRITISH MIDLAND



Cuando los pilotos no se actualizan como es debido y se les pone a volar en aviones que no son los que acostumbran a veces pasan cosas, y aqui tenemos un caso así.


Este caso es un tanto raro dado que el avion involucrado (y siniestrado desde luego) es el popular Boeing 737 en una de sus versiones avanzadas, sólo que los pilotos, aunque tenian experiencia en aviones 737 jamás habian volado esta version... y acabaron cometiendo errores que se combinaron con un desafortunado fallo mecánico en uno de sus motores, veamos pues los detalles que llevaron al desastroso intento de aterrizaje del vuelo 092 de British Midland Airways Limited en lo que acabó por conocerse como el desastre de Kegworth.


Nos encontramos en el aeropuerto internacional de Heathrow en Londres, Inglaterra., la fecha es el 8 de Enero de 1989, en las rampas de salida se halla un avion Boeing 737-4YO de la aerolinea British Midland Airways Limited conocida sólo como British Midland, está por cubrir el que viene siendo su segundo vuelo del dia con destino al aeropuerto internacional de Belfast en la capital de Irlanda del Norte.


El vuelo a cubrir es el 092, su matricula era la G-OMBE y el avion ya habia hecho un vuelo de Londres a Belfast de ida y vuelta, como mencioné antes este iba a ser el segundo vuelo desde Londres, y los 118 pasajeros estaban abordando.


Al frente de los mandos va el capitan Kevin Hunt y como primer oficial está David McClelland, quienes junto a los 6 sobrecargos se harán cargo de este vuelo, reciben autorizacion para pasar a pistas, una vez allí esperan la orden de despegue, la cual llega a las 19:52 hora local, el aparato hacer carrera y despega.


Se hacen las rutinas normales y se le autoriza a llegar a altitud de 35,000 pies, y los pilotos van elevandose de manera gradual, pero entonces...


Al llegar a 28,300 pies sucede lo impensable, el motor del lado izquierdo vibra y explota, echando chispas por la tobera, en cabina de mandos el capitan Hunt se sorprende y las alarmas empiezan a sonar, llama al control terrestre y a la aerolinea, de estos últimos recibe instruccion de desviarse al aeropuerto de East Midlands ubicado cerca de Kegworth.


Allí vienen los errores de los pilotos, el capitan Hunt pregunta a su primer oficial McClleland qué motor está fuera de operacion y éste le responde titubeante: es el de la izq... no, de la derecha, la cabina de mandos y de hecho todo el avion se llena de humo.


Y es que esto sucedió porque los sistemas de aire acondicionado del 737-400 están en los dos motores, cuando el motor izquierdo reventó afectó al sistema de aire acondicionado y el humo pasó para dentro del fuselaje, entonces viene otro error de apreciación de los pilotos, resulta que ellos estaban entrenados para volar aviones 737 viejos, nunca antes habian estado en un 737-400 como el que tenian ese dia, en las versiones viejas el aire acondicionado sólo estaba en el motor de la derecha, creyendo esto los pilotos cometen el garrafal error de apagar el motor de la derecha, el que estaba funcionando bien.


Y es que en las versiones viejas de 737 habian problemas con los indicadores de vibracion de motores y se les sugeria a los pilotos no confiarse mucho de ellos, por eso jamás vieron que el problema era el motor izquierdo, desde cabina los motores no se vén, y jamás se les ocurrió preguntar a los sobrecargos de qué lado estaba el problema, como tampoco ninguno de estos sobrecargos se acercó a cabina de mandos para informar nada, ambas partes asumieron que todo yá estaba bajo control, craso error.


Fue mera coincidencia que al momento de apagar el motor derecho dejara de entrar humo al avion, esto fue porque el motor izquierdo se detuvo tras el estallido, por eso ya no entraba humo, y esto dió a los pilotos la falsa sensación de que todo estaba resuelto y que llegarian al aeropuerto de East Midlands con seguridad, en tanto el motor izquierdo volvió a arrancar pero vibraba mucho.


El aeropuerto de East Midlands yá estaba a la vista pero entonces los pilotos se dieron cuenta de que estaban perdiendo altitud, no llegarian a la pista, así que dan potencia al motor izquierdo pero este se ahoga en combustible y estalla en llamas, fue entonces que deciden encender el motor derecho pero ya iban demadiado bajos y a poca velocidad para que lograran arrancarlo y ayudarse a aterrizar.


El capitan Hunt estaba conciente de que nó lo lograria, así que sólo le quedó ordenar que todo el mundo asumiera la posición de choque y apretar los dientes esperando que las cosas salieran bien.


Al cruzar sobre la autopista M1 que corre por la cabecera de la pista el avion cae y rebota para acabar partiendose en tres, de los 126 ocupantes murieron 47 mientras que los 79 restantes quedaron con lesiones de diversa gravedad, los servicios de emergencia fueron convocados.


Al lugar tambien se presentaron autoridades del Air Accidents Investigation Branch (AAIB o Departamento de Investigación de Accidentes Aéreos de Inglaterra) para dar inicio a las averiguaciones sobre qué habia pasado con ese avion, se recuperan las grabadoras de datos de vuelo y de voz de cabina de mandos para ser analizadas, los pilotos estaban vivos, pero graves, así que les darian tiempo para recuperarse de sus heridas, luego los interrogarian a ver cómo fue que se les cayó su avion.


Las evidencias fueron poniendo literalmente de cabeza al capitan Hunt y al primer oficial McClelland así como al cuerpo de sobrecargos de a bordo, para empezar hallaron que uno de los álabes del motor izquierdo se habia fracturado, haciendo que hubiera un desnivel en el giro del resto del motor lo que provocó la vibracion y el humo en cabina, esto se entendió como mero accidente por falta de mantenimiento al motor, pero fueron los actos de los hombres a bordo lo que los puso en serios predicamentos.


El hecho de que los pilotos no estaban habituados a un avion Boeing 737-400 obedecia al hecho de que en toda Inglaterra no existía ningún simulador de vuelo de este modelo, se entendia que con saber volar un 737 era mas que suficiente para volar cualquier version de este modelo, nunca se les ocurrió a los ejecutivos de British Midland que esos modelos conforme evolucionan se les cambian cosas.


La falta de comunicación entre los pilotos y los sobrecargos fue deplorada por los investigadores de la AAIB, el error de apreciación al apagar el motor equivocado por ignorar los indicadores de los mandos tambien fue muy reprobado por los investigadores, aquello era el descubrimiento de una chapuza tras otra.


En efecto, el haber ignorado los indicadores de vibracion de los motores fue quizá el peor error en que los pilotos hubiesen incurrido, resulta que efectivamente los indicadores de los modelos viejos del Boeing 737 tendian a fallar despues de muchos años de uso, por eso a los pilotos de British Midland se les habia ordenado que no se confiaran mucho de estos indicadores al consultarlos.


Entonces se introduce el modelo 737-400 a la aerolinea, y en el entendido de que tendria los mismos problemas en sus indicadores como sus antecesores los pilotos seguian ignorando los indicadores de los motores, y allí como mencioné lineas arriba hay un grave error de instruccion por parte de la aerolinea, pues el modelo 737-400 ya tiene indicadores de vibracion de motores totalmente digitales, por lo tanto son mucho mas confiables que los modelos viejos... pero esto no pareció impresionar a ejecutivos y pilotos, siguieron trabajando igual que si fuesen a fallar.


Cuando los pilotos estuvieron en condiciones de hablar se les interrogó por parte de los peritos de la AAIB, recreando paso por paso la forma en que manipularon los mandos en concordancia de lo que habian hallado en la grabadora de datos de vuelo, y el tema de los indicadores sale a la luz, así como el hecho de que ni los pilotos preguntaron nada a los sobrecargos ni estos dijeron nada a los pilotos cuando el motor tuvo problemas, cada quien se mentuvo del lado de su línea, ese fue otro grave error de juicio.


Las evidencias estaban en la mesa, y váya evidencias, mayormente era el hecho de los errores en el trabajo de los pilotos y de una aerolinea que no supo cómo tenian que trabajar esos pilotos, esa conducta era criminal por decir lo menos.


Otra cosa era el hecho de que el motor salió de fábrica sin haber sido puesto a prueba, resulta que el 737-400 viene equipado con motores CFM56-3, este motor en realidad era la actualizacion de otro tipo de motor CFM56 en serie 2 y por eso al principio se lanzó al mercado sin haber sido probado en vuelo dado que el modelo anterior era bastante confiable, se dió por descontado de que el nuevo modelo trabajaría muy bien.


De hecho lo hacía, pero tenia problemas de vibración al llegar a altitudes de 25,000 pies, y despues del accidente del vuelo 090 la armadora estadounidense Boeing puso en tierra a todos los 737 con este modelo de motor serie 3 para que fueran revisados a fondo.


La AAIB dió su veredicto final: la causa del accidente fue una falla en las aspas del motor del 737-400, esa fue la primera causa, pero lo que siguió fue lapidario, casi todo el resto de la culpa recayó en el proceder del capitan Hunt y el primer oficial McClelland, ambos acabarian por ser despedidos, luego se le hizo una dura reprimenda a la British Midland por tener políticas de trabajo fuera de lo común y exponiendo así a sus pasajeros a graves consecuencias, se dió seguimiento a esto y se logró que Inglaterra adquiriera un simulador de vuelo de 737-400 para actualizar a pilotos de todas la aerolineas que tienen aviones así.


Sin duda alguna de cada accidente aereo se aprende algo y esta fue de las que aprendes lecciones a base de la sangre de otras personas, y todo gracias a que hubo gente en cabina de mandos que no supo hacer bien su trabajo, qué pena.


Los familiares de las víctimas fueron indemnizados por montos hasta ahora desconocidos, y entre todos hicieron un monumento en donde conmemoran a sus seres queridos en el cementerio de las afueras de Kegworth, se sabe que parte del suelo del terreno en que murieron está en ese cementerio.








Fuentes:

---Wikipedia, La Enciclopedia Libre en version ingles.

---Aviation Safety Network.








Imagenes:

---Avion Boieng 737-4YO de British Midland Airways Limited matricula G-OMBE siniestrado, aspecto de los restos del aparato, tomados de www.airliners.net

---Vista aerea del tramo que le faltó al vuelo 090 para aterrizar, detalle de motor de 737, tomados de Wikipedia, La Enclopedia Libre en version ingles.

---Monumento a las víctimas, tomado de http://www.lastingtribute.co.uk/tribute/victims/2951670







Video:

---Documental "Segundos Catastróficos" episodio "Accidente en la Autopista", tomado de Youtube.com



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1 comentario:

  1. Que triste fue saber que British Midland se haya confiado tanto de su nueva adquisición, cada nueva serie de aeronaves traerá nuevos cambios y estos deben estudiarse, el personal deberá estar capacitado en el manejo, uso o mantenimiento por mas insignificante que parezca.

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