DESCONCENTRACIÓN: EL ERROR DE DESPEGUE QUE MATÓ AL VUELO 191 DE COMAIR (DELTA CONNECTION 5191).

Las reglas de vuelo son muy claras en el sentido de mantener buena comunicacion entre los pilotos y alentar la mutua supervision para evitar errores.


Cuando esto no se dá pasan cosas que se pudieron haber evitado, y entre ellas está desde luego las tragedias aereas.


Veamos ahora cómo una falta de concentracion entre pilotos propició un desastre en un despegue, acá les traigo la historia del vuelo 191 de Comair (Delta Connection 5191).


Es la mañana del 27 de Agosto de 2006, estamos en el aeropuerto de Blue Grass, en Lexington, Kentucky, Estados Unidos., es un aeropuerto pequeño para vuelos regionales que se cubren con aeronaves de turbohélice y reactores de corto alcance.


En la terminal se halla un avion reactor de dos motores, se trata de un Canadair CL-600-2B19 Regional Jet CRJ-100ER fabricado por la armadora canadiense Bombardier, el aparato pertenece a la aerolinea Comair que lo tiene arrendado a Delta Connection, cubrirá el vuelo 191 con destino al aeropuerto internacional Hartsfield–Jackson en Atlanta, Georgia., y en los boletos aparece como Delta Connection 5191.


El aparato de esbeltas lineas tiene como matricula la N431CA, a bordo ya van los 47 pasajeros, iran atendidos por la sobrecargo Kelly Heyer, de 27 años, en la cabina de mandos esta el capitan Jeffrey Clay de 35 años y el primer oficial James M. Polehinke de 44.


Este aeropuerto cuenta con dos pistas, la 22 que tiene unos 2 135 mts y la 26 que es mucho más corta con sólo 1 100 mts, para poder tomar tanto una como otra pista se tiene que dar un carreteo hacia la derecha para luego dar vuelta a la izquierda y entrar a una u otra pista según sea el tipo de aparato que la va a utilizar, en este caso era el Bombardier de Comair.



Hay una parte de esa pista de carreteo que está cerrada, es una especie de extension que va a la cabecera de la pista 22, la pista larga, allí hay una señal grande que impide el paso, pero no habia ningún problema con eso, se podía acceder a la pista 22 con hacer un giro a la izquierda de 90º para luego dar otro giro de 90º y ya estaban en la pista adecuada.


En lugar de eso los pilotos dieron vuelta a la izquierda en ángulo de unos 135º, y se metieron inadvertidamente en la pista 26, la corta, para ese momento el operador de la torre de control les habia dado luz verde para el despegue apenas entraran a la pista porque estaba lista y despejada, es más, el capitan Clay habia confirmado la orden del operador de la torre en el sentido de que ingresaria a la pista 22.


Una vez estando en la que todo el tiempo supusieron era la pista adecuada el capitan cedió el control del despegue al primer oficial Polehinke, éste empujó los aceleradores y el Bombardier empezó a correr, teniendo velocidad de unos 120 kph hubo un extraño dialogo entre los pilotos:



---Primer oficial Polehinke: Esto (la pista) no tiene luces.

---Capitan Clay: Si, eso veo.




El aparato llega pues al final de la pista antes de lo esperado, no puede despegar y se va contra un talud de tierra para luego hacerse pedazos entre unos arboles que crecian cerca, estallando en llamas, para sorpresa del operador de torre de control que no vió que el aparato se habia metido en la pista equivocada, llamó entonces a los servicios de emergencia de Lexington.


Los bomberos y rescatistas llegaron pero no hubo mucho qué ver, todos estaban muertos, al menos eso parecia a primera vista pero al revisar cerca de lo que quedó de la cabina de mandos hallaron al primer oficial Polehinke aún con vida pero gravemente herido, habia sufrido grandes y extensas fracturas, tenia un pulmón colapsado y habia perdido mucha sangre, Polehinke fue llevado a un hospital en donde tras mucho batallar los medicos lograron estabilizarlo, pero las consecuencias fueron atroces, le amputaron la pierna izquierda y quedó con cierto daño cerebral según el cual no podia recordar pasajes del accidente, al final quedó confinado a una silla de ruedas.


Los peritos de la Federal Aviation Administration (FAA o Administracion Federal de Aviacion) junto con los de la NTSB (National Transportation Safety Board o Buró Nacional de Transporte y Seguridad) trabajaron entre los restos mientras el equipo de rescate de Lexington resguardaba los cuerpos de las victimas, habia que hallar las grabadoras de datos de vuelo y de voz de cabina para tratar de esclarecer este espinoso asunto.


Ambas son halladas y de inmediato son analizadas, en la de voz se hallaron con una sorpresa, los pilotos estaban platicando de cosas que no tenian nada que ver con el despegue, estaban metidos en otros temas, y en cierto momento se oye al capitan Clay confirmar que entrarian a la pista 22, la que debieron haber tomado desde un principio, para luego volver a enfrascarse en la plática intrascendente.


Vino otra sorpresa, sólo habia un operador en la torre de control de Lexington, ¿por qué habia ún solo operador?, esto era una violacion de una orden que databa de 2005 según la cual en el turno de la noche deberian haber dos operarios, uno tenia como deber las frecuencias de radio de la torre y el despeje de pistas, el otro tambien estaria en la torre como controlador aereo o de manera remota desde el control de tráfico aereo de Lexington, pero no era así, al momento de la tragedia sólo habia un operario, que por cierto no estaba obligado a mantener contacto visual con los aparatos luego de darles pista para despegue o aterrizaje, lo cual era algo muy temerario por parte de los administradores de ese aeropuerto.


De modo tal que un operador de la torre de control, apenas dió autorizacion de despegue al vuelo Comair 191 no vió que se habia metido en la pista equivocada por estar en su trabajo administrativo, y nunca levantó la vista sino hasta que se escucharon los estallidos del avion apenas se habia estrellado.


Continuando con el analisis de la grabadora de datos de vuelo los investigadores se hallan con que el capitan Clay no llevaba el despegue, sino el primer oficial Polehinke, lo cual ayuda a explicar un poco el hecho de que en la grabadora de voz se halla escuchado aquel dialogo en el que Polehinke decia que no habian luces.


Y por cierto este caso se fue complicando, ya habiamos mencionado que el primer oficial James M. Polehinke fue el único sobreviviente de la tragedia y que acabó sufriendo heridas atroces que incluso le llegaron a costar una pierna y a decir de los medicos hasta la memoria, y aqui viene algo que al menos para mí no encaja, y es que Polehinke, aún herido de gravedad y a un año de la tragedia presentó por medio de su abogado William Johnson en 2007 una demanda en contra del aeropuerto de Lexington y contra la constructora que diseñó las pistas y la iluminacion de las mismas.


En esa demanda Polehinke señaló que los 47 pasajeros y los dos tripulantes fallecidos deberian haber sido puestos sobre aviso acerca de las peligrosas condiciones que guardaba el aeropuerto Blue Grass, y que esas condiciones debian ser mejoradas, sin embargo al cabo de un tiempo Polehinke retiró esa demanda, y otro abogado por parte de la fiscalía de Kentucky, David Royse, criticó duramente aquella argumentacion de Polehinke y su abogado.


La explicacion que doy sobre el por qué para mi aquella demanda de Polehinke no encaja es la siguiente: según los medicos, Polehinke habia perdido la memoria, no era capaz de recordar nada sobre el accidente o cómo llegó a ese momento, entonces, ¿cómo supo a quién tenia que demandar?, lo mas logico era suponer que la familia de Polehinke trató de sacar ventaja de la situacion en la que quedó tras el accidente y lo metió a la batalla legal por medio de una demanda que al final no llegó a fructificar.


Y los enredos seguian, Comair, la propietaria del avion siniestrado declararia que sus pilotos habian estado llegando a ese aeropuerto con cartas de navegacion obsoletas, y dos semanas despues del accidente fue que recibieron la cartografia actualizada, entonces cabria hacer una pregunta clave, ¿acaso los operarios del aeropuerto pecarian de negligencia al dar a los pilotos que llegaban allí cartas obsoletas?, quizá, pero ya antes hubo un conato de accidente, en 1993 otro avion tuvo exactamente el mismo error de apreciacion al meterse en una pista equivocada, la 26 precisamente, y casi se estrellan pero los operadores de la torre de control se dieron cuenta antes y lograron avisar a los tripulantes y éstos abortaron el despegue.


Se puede decir entonces que a 13 años de aquel incidente se hayan confiado demasiado en Lexington y que ese relajamiento sobre las medidas de seguridad haya propiciado el accidente, combinado por el hecho que los pilotos estuvieran en medio de una plática que los distrajo de sus deberes, y a esto le agregamos que habian cartas de navegacion obsoletas del aeropuerto de Lexington...


Un instructor de vuelo de Comair llegaria a declarar que tal vez los pilotos incurrieron en un error al violar la norma de la "sterile cockpit" (cabina estéril), según la cual esa norma rige desde que no haya nadie ajeno a cabina de mandos en las maniobras de despegue y aterrizaje hasta el control de las conversaciones de cabina, y en este caso las conversaciones que no eran pertinentes pudieran haber sido una causa del fatal accidente.


El 26 de Julio de 2007 la NTSB hizo publico su informe acerca del accidente de Blue Grass y como causas probables establece el hecho de que la tripulacion falló en su identificacion de los señalamientos para ubicar la pista que tenian que tomar y el hecho de que ambos pilotos sostenian conversaciones ajenas a los procedimientos de cabina, se hizo tambien una llamada de atención a los operarios del aeropuerto de Blue Grass acerca de que tiene que mantener personal suficiente en la torre de control para una mejor vigilancia de los aviones en las pistas, y asi evitar tragedias como ésa.


La lista de victimas quedó asi:

---44 de Estados Unidos.
---3 de Canadá.
---2 de Japón.


Y entre esas victimas lamentablemente estaba una pareja de recien casados que iniciaban su viaje de luna de miel, irónico, ¿no?.








Fuentes:

---Wikipedia, La Enciclopedia Libre en su version en ingles.

---Aviation Safety Network.









Imagenes:

---Avion Bombardier Canadair CL-600-2B19-Regional Jet CRJ-100ER matricula N431CA siniestrado de Comair (Delta Connection), tomado de www.airliners.net

---Trazado de las pistas del aeropuerto Blue Grass de Lexington, Kentucky., tomado de Wikipedia, La Enciclopedia Libre en su version en ingles.

---Dos aspectos de los restos del aparato, tomados de Aviation Safety Network.